Масштаб проблемы бесплодия и современный прогресс

Бесплодие – это глобальная медицинская проблема, которая, по оценкам ВОЗ, затрагивает до 17,5% взрослого населения мира (примерно каждого шестого человека). Оно определяется как невозможность пары добиться наступления беременности в течение 12 месяцев регулярной незащищенной половой жизни. Бесплодие может касаться как женщин, так и мужчин, или обоих партнеров одновременно. Статистика показывает, что примерно в трети случаев проблема связана с женским фактором, в трети – с мужским, а остальные случаи имеют комбинированные или неустановленные причины. Неспособность зачать ребенка вызывает серьезный психологический стресс, депрессию, социальную стигматизацию и даже финансовые трудности для многих пар.

За последние 20 лет репродуктивная медицина достигла значительных успехов в диагностике и лечении бесплодия. В частности, разработка метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) была отмечена Нобелевской премией в 2010 году – она присуждена Роберту Эдвардсу за создание технологии оплодотворения «in vitro». Это открытие положило начало новой эре лечения бесплодия, позволив родиться уже более 8 миллионов детей, зачатых с помощью ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) с 1978 года. Сегодня методы лечения бесплодия постоянно совершенствуются: успешность циклов ЭКО возросла с ~6% в 1990-х годах до 27% в 2021 году (в Великобритании) благодаря технологическим инновациям и оптимизации протоколов. В этом исследовании обобщены ключевые достижения последних десятилетий в сфере лечения женского и мужского бесплодия – от причин и диагностики до современных методов терапии, включая медикаментозные, хирургические и высокотехнологичные подходы. Также уделено внимание доказательным физиотерапевтическим методикам, интеграции смежных областей (эндокринологии, психологии, нутрициологии, ментального здоровья) и разработке пошагового клинического протокола ведения пациентов с бесплодием. Работа завершается выводами и практическими рекомендациями для клинической практики.

Структура обзора:
Сначала рассматриваются основные причины женского и мужского бесплодия и алгоритмы диагностики. Далее подробно описаны методы лечения: консервативная терапия (гормональная и медикаментозная), хирургические вмешательства, вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО, ИКСИ, донорство, суррогатное материнство) и инновационные подходы (например, трансплантация матки, экспериментальные методы регенерации гонад). Отдельная глава посвящена физиотерапевтическим и аппаратным методам (иглорефлексотерапия, лазеротерапия и др.) с оценкой их эффективности на основе научных данных. Следующий раздел освещает значение смежных областей – эндокринных нарушений, психологических факторов, питания и образа жизни – в комплексном подходе к повышению фертильности. Наконец, предложен пошаговый клинический протокол диагностики и лечения бесплодия с критериями эффективности и практическими советами для внедрения в клинике.

Причины бесплодия у женщин и мужчин

Женское бесплодие.
Самая частая причина женского бесплодия – это нарушение овуляции. По данным исследований, около 40% случаев женского бесплодия обусловлены отсутствием регулярной овуляции. Ановуляция может быть следствием синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), преждевременного истощения яичников, дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы или заболеваний щитовидной железы.
Другие распространенные женские факторы бесплодия включают:

• Трубно-перитонеальный фактор – повреждение или непроходимость маточных труб. Это часто связано с перенесенными воспалениями (например, воспалительными заболеваниями органов малого таза вследствие инфекций, включая хламидиоз), а также с послеоперационными спайками. Непроходимость труб делает невозможной встречу яйцеклетки со сперматозоидом естественным путем.
• Эндометриоз – разрастание ткани, похожей на эндометрий, за пределами матки (в яичниках, трубах, брюшной полости). Эндометриоз поражает до 25–50% бесплодных женщин, причем у 30–40% пациенток с эндометриозом наблюдается сниженная фертильность. Он может вызывать спайки, нарушать функцию яичников и труб.
• Патология матки – врожденные аномалии (например, перегородка матки), доброкачественные опухоли (миомы) и полипы эндометрия. Особенно подслизистые миомы могут механически мешать имплантации эмбриона или деформировать полость матки. У 5–10% бесплодных женщин выявляют миомы, и их удаление (особенно субмукозных узлов) улучшает шансы на беременность.
• Цервикальный фактор – патологии цервикальной слизи (например, недостаточное количество или наличие антиспермальных антител), которые затрудняют прохождение сперматозоидов через шейку матки. Хотя эта причина выявляется реже, повреждения или рубцы шейки (например, после конизации) также могут нарушать ее функцию.
• Другие факторы. Гормональные дисбалансы (гиперпролактинемия, тяжелые нарушения функции щитовидной железы), серьезные системные заболевания, аутоиммунные состояния (например, антифосфолипидный синдром) могут негативно влиять на фертильность. Возраст женщины – критический фактор: после 35 лет количество и качество ооцитов снижаются (уменьшение овариального резерва), что существенно осложняет зачатие. После 40 лет шансы на успешную беременность резко падают. Кроме того, примерно у **25% пар устанавливается диагноз «необъяснимое бесплодие», когда стандартные обследования не выявляют четкой причины. В таких случаях, вероятно, присутствуют субклинические факторы или сочетание причин, которые сложно выявить стандартными методами.

Мужское бесплодие.

Около 20–30% случаев бесплодия обусловлены исключительно мужскими факторами, еще у ~20% пар мужской фактор сочетается с женским.

Основные причины снижения мужской фертильности:

• Нарушения сперматогенеза. Самые распространенные – низкое количество сперматозоидов или плохое качество спермы (олигоспермия, астеноспермия, тератоспермия). По оценкам, у ~15% бесплодных мужчин наблюдается полное отсутствие сперматозоидов (азооспермия) или их существенно сниженная концентрация. Причины могут быть различными: генетические аномалии (например, микроделеции Y-хромосомы), крипторхизм в анамнезе, варикоцеле, инфекции яичек (например, орхит после паротита), облучение или токсические воздействия.
• Варикоцеле. Расширение вен лозовидного сплетения в мошонке – встречается у ~15% всех мужчин и до 40% мужчин с бесплодием. Варикоцеле может повышать температуру яичка и нарушать сперматогенез. Лечение варикоцеле (лигирование или эмболизация вен) в некоторых случаях улучшает показатели спермы и повышает частоту беременностей: согласно мета-анализу, частота беременностей после коррекции варикоцеле увеличилась с ~21% до 36% по сравнению с нелечеными случаями. Хотя влияние на показатель живорождения до конца не изучено, лечение варикоцеле рекомендуется при выраженных нарушениях спермы и клиническом варикоцеле у партнеров фертильного возраста.
• Обструктивные причины. Препятствия для выхода спермы: врожденное отсутствие семявыносящих протоков (например, при муковисцидозе), рубцовые изменения после инфекций или травм, последствия вазэктомии. Такие состояния приводят к азооспермии при сохраненной сперматогенезной функции яичек.
• Гормональные нарушения. Первичный или вторичный гипогонадизм (дефицит тестостерона, недостаточность гонадотропинов) может вызывать олиго- или азооспермию. Например, при синдроме Клайнфельтера (47,XXY) часто наблюдается азооспермия на фоне гипергонадотропного гипогонадизма. Лечение гипогонадотропного гипогонадизма (например, при синдроме Каллмана) с применением гонадотропинов способно восстановить сперматогенез и привести к успешным беременностям во многих случаях.
• Половые расстройства. Эректильная дисфункция или проблемы с эякуляцией (например, ретроградная эякуляция, анэякуляция) препятствуют нормальному попаданию спермы в половые пути женщины. Такие состояния могут иметь неврологическое или психогенное происхождение. В случае невозможности коррекции часто помогают технологии вспомогательной репродукции (получение спермы путем хирургической аспирации из придатка или яичка, искусственная инсеминация и др.).
• Факторы образа жизни и окружающей среды. Токсическое воздействие на сперматогенез оказывают курение, злоупотребление алкоголем, анаболические стероиды, некоторые медикаменты и наркотические вещества. Повышение температуры яичек (например, при частом использовании горячих ванн или саун, работе в условиях высоких температур) также способно снизить количество сперматозоидов. Ожирение у мужчин ассоциируется со снижением уровня тестостерона и ухудшением показателей спермы, а экстремально низкая масса тела – с гипогонадизмом; считается, что около 12% случаев женского бесплодия и до 6% мужского связаны с отклонениями массы тела от нормы.

Необходимо подчеркнуть, что у многих пар сочетается несколько факторов одновременно – по оценкам, у 25% бесплодных пар выявляют более одной причины бесплодия. Таким образом, обследование супругов должно проводиться комплексно, охватывая обоих партнеров.

Современные подходы к диагностике бесплодия

• Алгоритм обследования пары. Рекомендуется обратиться к врачу, если беременность не наступает в течение года регулярной половой жизни без контрацепции (или через 6 месяцев, если женщине ≥35 лет)​. Первичное обследование включает детальный сбор анамнеза у обоих партнеров (перенесенные заболевания, операции на органах репродуктивной системы, особенности менструального цикла у женщины, наличие детей от предыдущих партнеров, вредные привычки и т.д.)​. Далее проводятся целенаправленные диагностические тесты:
• Физикальный осмотр. У женщины оценивают рост, вес (индекс массы тела), особенности телосложения (признаки гиперандрогенизма при СПКЯ), состояние щитовидной железы, молочных желез. Гинекологический осмотр позволяет выявить аномалии развития половых органов, новообразования яичников или матки. У мужчины осмотр и пальпация могут выявить варикоцеле, аномалии развития полового члена, объем яичек, признаки дефицита андрогенов.
• Гормональные исследования. У женщины проводится анализ крови на гормоны для оценки овариального резерва и функции эндокринной системы. На 2–3 день цикла определяют уровень ФСГ и ЛГ, эстрадиола, АМГ (антимюллеровского гормона) — для оценки фолликулярного резерва яичников. АМГ — современный маркер овариального резерва: низкий уровень свидетельствует о снижении количества яйцеклеток. Также проверяют уровень пролактина и гормонов щитовидной железы (TSH, свободный T4), так как их дисбаланс может нарушать овуляцию​. При нерегулярном цикле или подозрении на ановуляцию измеряют прогестерон в середине лютеиновой фазы (примерно на 21-й день цикла) — низкий прогестерон подтверждает отсутствие овуляции. У мужчины при отклонениях в спермограмме часто целесообразно определить уровень тестостерона, ФСГ, ЛГ и пролактина, чтобы дифференцировать первичный и вторичный гипогонадизм.
• Спермограмма. Анализ эякулята — ключевой тест для мужчины. Образец спермы получают путем мастурбации после 2-5 дней воздержания. Оценивают объем эякулята, концентрацию сперматозоидов (норма ≥15 млн/мл), их подвижность (прогрессивная ≥32%) и морфологию (нормальных форм ≥4% по критериям ВОЗ). Также обращают внимание на лейкоциты (признак воспаления) и агглютинацию сперматозоидов. При значительных отклонениях (например, азооспермия) анализ повторяют через 2–4 недели для подтверждения. Спермограмма помогает определить направление дальнейшего лечения: при легких нарушениях возможно консервативное лечение или инсеминация, при тяжелых — показано ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) с получением спермы хирургическим путем. Также у мужчин проводят тест на хламидии (ПЦР мочи или мазка), так как бессимптомная хламидийная инфекция может нарушать фертильность​.
• Визуализация матки и яичников. Выполняется ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза трансвагинальным датчиком. УЗИ позволяет проверить состояние яичников (наличие фолликулов, кисты, признаки СПКЯ), выявить миому матки, полип эндометрия или аномалии развития матки​. На УЗИ также косвенно оценивают проходимость труб: наличие жидкости в трубе (гидросальпинкс) указывает на ее непроходимость. Специализированный метод — гистеросальпингосонография (ГСС): во время УЗИ через цервикальный канал вводят контрастную жидкость и наблюдают, проходит ли она через трубы​. Если контраст не проходит — вероятна непроходимость маточных труб. ГСС менее инвазивна, чем рентген, и широко используется.
• Рентгенологическое исследование труб (ГСГ). Гистеросальпингография (ГСГ) — это рентген с контрастом, который вводится в полость матки. Позволяет напрямую увидеть заполнение и проходимость маточных труб на рентгеновских снимках​. ГСГ проводят в первую фазу цикла. Кроме диагностики, ГСГ может оказывать терапевтический эффект: исследования показали, что промывание труб при ГСГ (особенно масляным контрастом) иногда повышает вероятность естественного зачатия в последующие месяцы​.
• Оценка полости матки. Используется гистероскопия — эндоскопическое исследование полости матки через цервикальный канал. Гистероскопия позволяет выявить и одновременно устранить внутриматочные патологии: удалить полип, рассечь перегородку, субмукозный узел и т.д. Эта процедура показана при подозрении на внутриматочный фактор (по данным УЗИ или ГСГ) или при неудачных попытках ЭКО (чтобы исключить маточный фактор перед повторным переносом эмбриона).
• Диагностическая лапароскопия. Это малоинвазивная операция (через прокол в брюшной стенке) с осмотром матки, труб, яичников изнутри. Лапароскопию проводят при подозрении на патологию, которую не удалось полностью оценить неинвазивно — например, эндометриоз, спаечный процесс, двустороннюю непроходимость труб​. Преимущество метода в том, что он может сразу стать лечебным: во время лапароскопии можно рассечь спайки, коагулировать очаги эндометриоза, восстановить проходимость труб (сальпингостомия) или выполнить дриллинг яичников при СПКЯ. Если при обследовании у женщины причины не выявлено, а у мужчины сперма в норме, ставят диагноз «идиопатическое (необъяснимое) бесплодие»​. В этом случае часто помогают пробные лечебные мероприятия — контролируемая стимуляция овуляции, внутриматочная инсеминация или сразу ЭКО, в зависимости от длительности бесплодия и возраста пациентов.
• Генетические тесты. При определенных показаниях назначают генетическое обследование. У женщин с очень низким овариальным резервом в молодом возрасте проверяют мутации гена FMR1 (премутация, связанная с синдромом ломкой Х-хромосомы), так как она может вызвать преждевременную менопаузу. У мужчин с азооспермией или тяжелой олигоспермией рекомендуется анализ на микроделеции Y-хромосомы и мутации CFTR (чтобы исключить муковисцидоз при отсутствии семявыносящих протоков). Результаты этих тестов важны для прогноза: например, при полной делеции участков AZFa или AZFb шансы получить сперматозоиды из яичка практически равны нулю, тогда как при делециях AZFc шанс нахождения спермы при биопсии яичка составляет около 50%.

Подводя итог, современная диагностика бесплодия — это комплексная оценка пары. На основе выявленных причин планируется индивидуализированная тактика лечения: от устранения выявленных нарушений до применения вспомогательных репродуктивных технологий, если естественное зачатие невозможно.

Современные методы лечения бесплодия

Консервативная терапия (медикаментозное и гормональное лечение)

Консервативное лечение направлено на коррекцию выявленных нарушений для восстановления естественной фертильности. К нему относятся гормональная терапия, стимуляция овуляции, лечение инфекций, а также изменение образа жизни. Рассмотрим основные подходы:

• Стимуляция овуляции у женщин (овуляторная индукция). Если бесплодие вызвано ановуляцией (например, при СПКЯ, функциональной гипоталамической аменорее, легкой форме гиперпролактинемии), применяют препараты для индукции овуляции. Традиционно первой линией терапии был кломифен цитрат, антиестроген, стимулирующий выброс гонадотропинов. Однако за последние 10–15 лет доказательства показали преимущество летрозола (ингибитора ароматазы) при СПКЯ. В крупном рандомизированном исследовании (Legro et al., 2014) у женщин с СПКЯ летрозол обеспечил достоверно более высокий уровень рождения живых детей (27,5%) по сравнению с кломифеном (19,5%) за 5 циклов лечения. Частота овуляций и наступления беременности также была выше на летрозоле. Таким образом, летрозол в настоящее время считается препаратом выбора для индукции овуляции при СПКЯ. В случаях гипоталамической аменореи (низкий вес, стресс) при отсутствии менструаций могут применяться инъекции гонадотропинов или даже помпа с введением ГнРГ для имитации природных импульсов – это часто приводит к овуляции и беременности. При гиперпролактинемии назначают дофаминергические агонисты (каберголин, бромокриптин) – нормализация уровня пролактина восстанавливает овуляции у большинства пациенток и позволяет забеременеть. В целом, медикаментозная стимуляция овуляции эффективна: у женщин с ановуляторным СПКЯ около 70–80% восстанавливают овуляции на терапии, а кумулятивная частота беременности за несколько циклов достигает 40–60%. Важно контролировать реакцию яичников с помощью УЗИ-мониторинга, чтобы избежать синдрома гиперстимуляции и многоплодной беременности. При необходимости (если сперма партнера неидеальна или длительность бесплодия велика) стимуляцию овуляции сочетают с внутриматочной инсеминацией, что повышает вероятность успеха.
• Лечение мужских эндокринных нарушений. Хотя большинство нарушений сперматогенеза не поддается медикаментозной коррекции, есть исключения. При гипогонадотропном гипогонадизме (дефицит гонадотропинов) инъекции гонадотропинов (хорионического гонадотропина и ФСГ) способны стимулировать сперматогенез. Этот подход успешно применяется, например, у мужчин с синдромом Каллмана: после 6–12 месяцев инъекций у ~80% пациентов появляются жизнеспособные сперматозоиды в эякуляте, что делает возможным естественное зачатие или использование спермы для ИКСИ. При легком гипогонадизме и олигоспермии иногда назначают кломифен цитрат или анастразол для повышения эндогенного тестостерона (офф-лейбл), а также антиоксидантные добавки (витамины C, E, цинк, селен, L-карнитин и др.) для улучшения качества спермы. Данные об эффективности антиоксидантов противоречивы: некоторые мета-анализы указывали на возможное повышение частоты беременностей, но недавнее проспективное исследование (MOXI, 2020) не выявило разницы в уровне рождаемости между группой антиоксидантов и плацебо. Таким образом, рутинное назначение антиоксидантов мужчинам не имеет достаточной доказательной базы, хотя может рассматриваться индивидуально при выраженных признаках оксидативного стресса спермы (например, высокой фрагментации ДНК сперматозоидов).
• Терапия сопутствующих заболеваний. При выявлении эндокринных или других нарушений, влияющих на фертильность, проводится их коррекция. При гипотиреозе назначают тироксин до нормализации ТТГ (гипотиреоз у женщин повышает риск бесплодия и выкидышей). При сахарном диабете важно достичь компенсации, поскольку гликемический дисбаланс негативно влияет как на женскую, так и на мужскую фертильность. Женщинам с избыточной массой тела рекомендуется снижение веса: даже 5–10% потери веса при ожирении могут восстановить овуляцию и повысить шансы на зачатие. В то же время дефицит веса и чрезмерные физические нагрузки также отрицательно сказываются на фертильности – в таких случаях показан набор массы тела и умеренные упражнения. Всем пациентам рекомендуют отказаться от курения и чрезмерного употребления алкоголя, поскольку курение является причиной ~13% случаев бесплодия, а потребление алкоголя более 14 доз в неделю у женщин снижает вероятность зачатия. Лечение хронических инфекций половой сферы (например, антибиотикотерапия при хламидиозе или лечение простатита) также может частично улучшить фертильность.
• Выжидательная тактика при необъяснимом бесплодии. В случаях, когда значительных отклонений не выявлено, но беременность не наступает, иногда применяют эмпирическое лечение: 3–6 циклов стимуляции овуляции малыми дозами гонадотропинов или кломифена в сочетании с внутриматочной инсеминацией (ВМИ). Это повышает шансы на зачатие по сравнению с обычным ожиданием. Такие пары также тщательно контролируются – если в течение 6–12 месяцев результата нет, следует переходить к более сложным репродуктивным технологиям (ЭКО).

Эффективность консервативной терапии. Результативность медикаментозного лечения зависит от первичной причины бесплодия. При правильно подобранной терапии многим парам удается добиться естественной беременности. Например, у 80–90% женщин с гиперпролактинемией восстанавливается фертильность на фоне приема каберголина, у 60–70% женщин с СПКЯ наступает беременность при лечении летрозолом или гонадотропинами. Однако если консервативные методы не дали результата в течение 6–12 месяцев (в зависимости от возраста пациентов), рекомендуется переход к вспомогательным репродуктивным технологиям или хирургическим методам, если это необходимо.

Хирургические вмешательства при бесплодии

Хирургическое лечение направлено на анатомическое восстановление или улучшение функции репродуктивных органов. За последние 20 лет методы репродуктивной хирургии стали менее инвазивными (в основном лапароскопическими) и более эффективными. Рассмотрим основные операции:

• Лапароскопическая коррекция трубного фактора. Если выявлена непроходимость маточных труб, возможно проведение операции по восстановлению проходимости. При спайках или единичных перегибах выполняют адгезиолизис (рассечение спаек) и восстановление анатомии. При дистальном блоке (закрытие концов труб, гидросальпинкс) выполняют сальпингостомию — создание нового отверстия трубы, иногда с установкой временного стента. Эффективность трубной хирургии зависит от степени повреждений: при легких спайках шанс наступления беременности после операции составляет 20–40%, тогда как при тяжелых поражениях (плотные спайки, истонченные атрофичные стенки труб) эффективность низкая, и лучше сразу прибегнуть к ЭКО. Важно, что наличие гидросальпинкса значительно снижает успех ЭКО, поэтому перед ЭКО рекомендуется удаление или лигирование пораженной трубы. Это подтверждено исследованиями: устранение гидросальпинкса повышает имплантацию и рождаемость при ЭКО.
• Лапароскопическое лечение эндометриоза. Хирургическое удаление очагов эндометриоза — основной метод восстановления фертильности при этом заболевании, особенно на I–II стадиях. Цель — коагуляция или иссечение эндометриоидных имплантов на брюшине, рассечение спаек, удаление эндометриом яичников с максимальным сохранением здоровой ткани. По данным Cochrane, лапароскопическое удаление минимального/легкого эндометриоза примерно вдвое повышает частоту внутриматочной беременности по сравнению с одной диагностической лапароскопией без лечения. Например, у женщин с I стадией эндометриоза частота наступления беременности после абляции очагов составила ~30%, тогда как в группе без лечения ~17%. При более тяжелых стадиях (III–IV) хирургия также повышает шансы, устраняя спайки и крупные эндометриомы, но часто после операции все равно требуется ЭКО, если беременность не наступает в течение 6–12 месяцев. Ряд исследований также показал, что 3–6-месячная гормональная терапия (аналоги ГнРГ) после операции несколько повышает частоту наступления беременности, хотя эта тактика отсрочивает возможность немедленного зачатия. В целом, комбинированный подход — хирургическое удаление максимально возможных поражений + при необходимости ВРТ — является оптимальным при эндометриозе.
• Операции на матке. При выявлении патологий, мешающих имплантации или вынашиванию, проводятся малоинвазивные вмешательства: гистероскопическая резекция перегородки матки (врожденной перегородки, которая ассоциируется с невынашиванием и бесплодием), удаление полипов эндометрия и субмукозных миом. Данные показывают, что удаление полипов ≥1 см у бесплодных женщин значительно повышает шансы на беременность и роды (в одном из исследований — 63% против 28% без удаления). Гистероскопическая миомэктомия субмукозной миомы также значительно улучшает результаты: уже через несколько месяцев после операции восстанавливается нормальная имплантация эмбрионов. Если миомы расположены интрамурально и деформируют полость матки или очень крупные (≥5 см), может рассматриваться лапароскопическая или открытая миомэктомия; после такой операции рекомендуется отложить попытки зачатия на ~6 месяцев для заживления матки.
• Хирургическое лечение СПКЯ (лапароскопический дриллинг яичников). В случаях, когда у женщины с СПКЯ отсутствует овуляция и она устойчива к медикаментозной стимуляции (так называемая кломифен-резистентность), альтернативой инъекциям гонадотропинов является лапароскопическая диатермопунктура (дриллинг) яичников. Суть процедуры — выполнение нескольких точечных перфораций на поверхности каждого яичника электрокоагулятором, что снижает объем стромы и уровень андрогенов. ЛОД (лапароскопический ovarian drilling) является эффективным вторым этапом терапии СПКЯ: исследования показали, что по показателям наступления беременности и родов ЛОД не уступает курсу гонадотропинов, при этом снижая риск многоплодной беременности и синдрома гиперстимуляции. Согласно обзору 2022 года, эффективность ЛОД сопоставима с гонадотропинами по частоте живорождений, но без риска тяжелой гиперстимуляции. После дриллинга около 50–70% пациенток начинают овулировать самостоятельно, а ~40–60% беременеют в течение года. Недостатком является возможное образование спаек после операции и снижение овариального резерва при агрессивном выполнении, поэтому эту процедуру выполняют только в резистентных случаях и очень дозировано (обычно 4–10 перфораций на яичник).
• Хирургическое лечение мужского бесплодия. Самая распространенная операция — уже упомянутая варикоцелэктомия (перевязка расширенных вен семенного канатика). Ее выполняют открыто (с микрохирургической техникой) или эндоваскулярно (эмболизация вен). Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия считается «золотым стандартом» из-за наивысшей эффективности и минимального риска рецидива. В метаанализах она продемонстрировала умеренное, но статистически значимое улучшение частоты наступления беременности: разница ~10–15% в пользу оперированных по сравнению с группой без лечения. Особенно показано лечение варикоцеле у мужчин с патологической спермограммой, если у партнерши нет выраженных факторов бесплодия. Другая категория операций — восстановление проходимости семявыносящих путей. После вазэктомии или при обструктивной азооспермии, вызванной локальной блокадой (например, в придатке), возможно выполнение вазовазостомии или эпидидимовазостомии (микрохирургическое сшивание протоков). Эти операции высокотехнологичны: успешность восстановления проходимости достигает 70–90% в зависимости от давности обструкции, и около 30–50% пациентов смогут стать отцами естественным путем после реконструкции. Если такие операции невозможны или малоперспективны, альтернативой является хирургическая аспирация сперматозоидов для ВРТ. Например, при обструктивной азооспермии проводят пункцию придатка яичка (PESA) или микрохирургическую аспирацию спермы из придатка (MESA) для получения сперматозоидов, которые затем используются в цикле ИКСИ. При необструктивной азооспермии (когда сперма не вырабатывается или крайне мало) применяют микрохирургическую биопсию яичка (micro-TESE) — под операционным микроскопом выбирают участки для поиска сперматозоидов. Эта методика позволяет найти сперматозоиды примерно у 50% мужчин с необструктивной азооспермией (например, при синдроме Клайнфельтера).
• Инновационные хирургические подходы. Одним из новейших достижений репродуктивной хирургии является трансплантация матки. Ранее женщины с абсолютным фактором маточного бесплодия (отсутствие матки врожденное или после удаления, тяжелые рубцы или аномалии, не позволяющие выносить беременность) не имели вариантов, кроме суррогатного материнства или усыновления. Однако начиная с 2014 года, когда в Швеции родился первый ребенок после пересадки донорской матки, было выполнено уже десятки таких трансплантаций. На 2021 год в мире родилось более 31 здорового ребенка после пересадки матки, и сама процедура постепенно переходит с этапа экспериментальной в клиническую практику (в отдельных центрах). Трансплантация матки предполагает сложную многокчасовую операцию по извлечению матки у донора (живого или посмертного) и имплантации ее реципиентке, после чего через 6–12 месяцев проводят перенос эмбриона, заранее полученного методом ЭКО. Донорская матка временная — после 1-2 успешных беременностей ее обычно удаляют, чтобы женщина могла прекратить иммуносупрессию. Это очень сложный и ресурсозатратный путь, но он дает шанс родить ребенка женщинам, которые в противном случае не имели бы такой возможности.

В целом, хирургические методы значительно расширили возможности лечения бесплодия. Минимально инвазивные операции позволяют устранить анатомические препятствия для зачатия и имплантации, а высокотехнологичные вмешательства — обеспечить получение половых клеток даже в самых сложных случаях. Однако хирургию часто комбинируют с вспомогательными репродуктивными технологиями для достижения оптимального результата (например, хирургическое лечение эндометриоза + ЭКО, или коррекция варикоцеле + ИКСИ при необходимости и т.д.). Важно выбирать пациентов для тех или иных операций по четким показаниям, учитывая доказательные критерии эффективности.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО, ИКСИ, донорство, суррогатное материнство)

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) произвели революцию в лечении бесплодия. Наиболее распространенной формой ВРТ является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО, IVF — in vitro fertilization) — оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом вне организма с последующей переноской эмбриона в матку. Первую успешную беременность методом ЭКО удалось достичь в 1978 году (рождение Луизы Браун), и на сегодняшний день эта технология широко доступна по всему миру. Только за последние 45 лет, благодаря ЭКО и связанным методикам, родилось не менее 12 миллионов детей. ЭКО рекомендовано в случаях, когда другие методы неэффективны или невозможны: при двусторонней непроходимости труб, длительном бесплодии неясного генеза, выраженном мужском факторе, а также после неудачных более простых вмешательств.

• Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ICSI). Эта микроманипуляция, разработанная в 1992 году, позволяет преодолеть мужское бесплодие тяжелой степени. Под большим увеличением одиночный сперматозоид вводят тонкой иглой непосредственно в цитоплазму яйцеклетки, что обеспечивает оплодотворение даже при единичных сперматозоидах в эякуляте или сперматозоидах, полученных хирургически из ткани яичка. Введение ICSI (ИКСИ) значительно повысило успешность лечения мужского фактора — сегодня до 99% процедур оплодотворения при тяжелых нарушениях спермы осуществляются именно методом ИКСИ. Благодаря ИКСИ многие мужчины с ранее безнадежной азооспермией стали биологическими отцами. В целом, доля циклов ЭКО с использованием ИКСИ постоянно росла и сейчас составляет более 60–70% в мире (применяется не только при мужском факторе, но и в программах донорских яйцеклеток, при ограниченном количестве ооцитов и т.д.).
• Процесс ЭКО. Стандартный цикл ЭКО включает несколько этапов: контролируемая стимуляция овариального цикла (чтобы получить несколько зрелых яйцеклеток за один цикл), пункция фолликулов яичников под УЗ-контролем и забор ооцитов, оплодотворение сперматозоидом (путем смешивания или ИКСИ), культивирование эмбрионов in vitro 2–5 дней и перенос эмбриона (обычно 1 или 2 эмбриона) в полость матки. Избыточные качественные эмбрионы могут быть заморожены для последующих переносов. Поддерживается лютеиновая фаза препаратами прогестерона. Через ~10–14 дней после трансфера проводят тест на беременность. Если беременность наступила, ведение ее требует пристального внимания (в случае многоплодия, риска СГЯ у матери и т.д.), но в целом дети после ЭКО рождаются здоровыми. Следует отметить, что многочисленные исследования подтвердили безопасность и эффективность ВРТ: по состоянию на 2010 год уже более 4 миллионов детей родились после ЭКО, многие из которых сами стали родителями здоровых детей, что является лучшим доказательством долгосрочной безопасности этой технологии. В 2010 году Нобелевский комитет подчеркнул, что вклад Эдвардса (первопроходца ЭКО) «принес радость бесплодным людям по всему миру».
• Результативность ЭКО. Эффективность зависит от многих факторов, прежде всего от возраста женщины и причины бесплодия. У молодых пациенток (до 35 лет) успешность достижения беременности за один цикл ЭКО достигает 40–50%, тогда как после 40 лет — менее 15% (из-за возраста ооцитов). В среднем же в развитых странах частота рождения живого ребенка на один цикл ЭКО сейчас составляет ~27–30%. Это значительный рост по сравнению с прошлыми десятилетиями, который обусловлен внедрением усовершенствованных методик: культивирование эмбрионов до стадии бластоцисты, что позволяет отобрать более жизнеспособные эмбрионы для переноса; использование высокоэффективной криоконсервации (витрификации), которая позволяет сохранять эмбрионы и яйцеклетки практически без потери жизнеспособности; оптимизация гормональных протоколов стимуляции; улучшение лабораторного оборудования (инкубаторы с контролем кислорода, системы таймлапс-видеонаблюдения за развитием эмбрионов и др.). Благодаря этому теперь все чаще переносят только один эмбрион (стратегия элективного селективного моноэмбрионного трансфера), чтобы избежать риска многоплодия, а суммарная вероятность рождения ребенка за несколько циклов превышает 50–60%.
• Донорские программы. ВРТ открыли возможности использования донорских половых клеток в ситуациях, когда собственные невозможно получить или использовать. Донорская сперма используется при отсутствии сперматозоидов у мужчины (азооспермия, которую нельзя преодолеть) или для одиноких женщин/ЛГБТ-семей. Донорская инсеминация сперматозоидом обеспечивает до 20% вероятность беременности на цикл у здоровой женщины, а кумулятивно ~80% забеременевают за 3–6 циклов. Донорские ооциты (яйцеклетки) применяются, когда яичники женщины не продуцируют качественных яйцеклеток — при преждевременной менопаузе, после удаления яичников или при возрасте старше ~42–45 лет. Донорские ооциты получают от молодых здоровых доноров, оплодотворяют сперматозоидом партнера реципиентки и эмбрион переносят в матку реципиентки, которая готовится гормонально. Программы с донорскими яйцеклетками имеют наивысшие показатели успешности: вероятность наступления беременности при переносе одного-двух эмбрионов достигает 50–60%, даже если реципиентке 45–50 лет (так как успех определяется возрастом ооцита). Этот метод позволил многим женщинам старшего возраста или с преждевременной менопаузой родить здоровых детей. Донорские эмбрионы — вариант, когда и сперма, и яйцеклетка не могут быть использованы от пары (например, при тяжелых генетических заболеваниях у обеих или многочисленных неудачах ЭКО). Донорские эмбрионы обычно являются «избыточными» эмбрионами других пар, прошедших ЭКО, и передаются по согласию. Трансплантация донорского эмбриона имеет успех, подобный обычному ЭКО в соответствующей возрастной группе.
• Суррогатное материнство. Это метод, при котором эмбрион пары вынашивается другой женщиной (суррогатной матерью). Показаниями являются отсутствие или тяжёлые повреждения матки у пациентки, которые делают невозможным вынашивание беременности (например, синдром Рокитанского — врождённая аплазия матки, или многократные неудачные имплантации/выкидыши из-за проблем с маткой). Суррогатная мать подписывает юридическое соглашение и после родов отдаёт ребёнка генетическим родителям. Эмбрион для переноса может быть получен из яйцеклетки биологической матери (если у неё есть яичники) или от донора. Суррогатное материнство — сложная с этической и правовой точки зрения процедура (в разных странах регулируется по-разному), но оно позволяет иметь генетически родного ребёнка даже женщинам, которые физически не могут выносить беременность.

Новейшие технологии в ЭКО. Репродуктивная медицина продолжает развиваться. Среди инноваций последних 10–15 лет:

• Прейимплантационное генетическое тестирование (PGT). Эта технология позволяет проанализировать эмбрионы на наличие генетических отклонений еще до переноса в матку. PGT-A (аноплоидия, ранее называлась PGS) – проверка числа хромосом в эмбрионе с целью выбрать эуплоидный (нормальный) эмбрион для переноса, что особенно актуально для женщин старшего возраста или с невынашиванием. PGT-M – специфическая диагностика моногенных заболеваний у эмбрионов от родителей-носителей (например, муковисцидоза, гемофилии и т.д.), чтобы гарантировать рождение здорового ребенка. Генетическое тестирование осуществляется через биопсию 5–6 клеток трофектодермы бластоцисты на 5-й день развития, после чего эмбрион замораживается на время анализа. PGT-M сегодня — стандарт для семей с высоким риском тяжелых наследственных заболеваний: это предотвратило рождение тысяч детей с генетическими болезнями и по сути является продолжением программы Ньборн-скрининга “до зачатия”. Что касается PGT-A, то ее польза активно исследуется. Теоретически отбор эуплоидных эмбрионов должен повысить частоту имплантации и снизить риск выкидышей. Однако рандомизированные исследования дали противоречивые результаты: в некоторых группах (женщины 38+ лет) PGT-A улучшила вероятность рождения на перенос, но в популяции младших пациенток пока не показала преимуществ. Из-за этого в Великобритании регулятор HFEA оценивает PGT-A как экспериментальный метод, а не рутинный (в системе “светофора” HFEA для дополнительных услуг PGT-A помечен не зеленым). Рекомендация — использовать его индивидуально, взвешивая плюсы и минусы. 
• Усовершенствованное культивирование эмбрионов. В лабораториях сейчас применяются системы time-lapse — специальные инкубаторы с встроенными камерами, которые делают снимки эмбриона каждые несколько минут. Это позволяет эмбриологам наблюдать развитие без вынимания эмбрионов из инкубатора и оценивать такие параметры, как время деления клеток, равномерность дробления и другие. На основе этих данных разрабатываются алгоритмы и даже применяются элементы искусственного интеллекта для прогнозирования жизнеспособности эмбрионов. Хотя пока что доказанной пользы time-lapse в повышении частоты беременностей нет, этот метод помогает оптимизировать выбор эмбриона, снижает человеческий фактор и в будущем может улучшить результаты отбора. 
• Лабораторные "ноу-хау". В практику внедряются различные устройства и методики: микрофлюидные чипы для отбора сперматозоидов (имитируют естественный отбор подвижных сперматозоидов, позволяя отобрать сперму с меньшим уровнем фрагментации ДНК — хотя преимущества пока не значительные), лазерный ассистированный хетчинг (прожигание лазером оболочки эмбриона перед переносом для облегчения имплантации — может быть полезным в определенных случаях, например, при толстой блестящей оболочке, но рутинно не всем это нужно), клеи для эмбрионов (специальные среды с гиалуроновой кислотой для переноса — исследования дают смешанные выводы). Рынок ЭКО предлагает много инноваций, однако регуляторы (такие как HFEA в Великобритании) очень внимательно относятся к доказательности. По состоянию на 2023 год ни одна из 13 популярных "дополнительных" процедур не получила зеленую оценку HFEA (что означало бы доказанную эффективность). Большинство таких дополнительных процедур имеют либо ограниченные данные, либо вообще не показали пользы в РКД. Например, ERA-тест (анализ рецептивности эндометрия) — модный в последнее время генетический тест для определения идеального “окна имплантации” — по данным HFEA помечен красным из-за отсутствия убедительных доказательств эффективности (лишь одно РКД с непереконливающими результатами). Таким образом, клиникам рекомендуется воздерживаться от рутинного назначения ERA, пока не появятся сильные доказательства, и объяснять пациентам неопределенность в отношении дополнительных платных опций. Вместо этого основное внимание сосредоточено на безопасном и качественном выполнении стандартных процедур — стимуляции, культивирования и переноса эмбрионов. 
• Криоконсервация и сохранение фертильности. За последние 20 лет технологии замораживания существенно усовершенствовались — метод витрификации позволяет успешно замораживать не только эмбрионы, но и незаплодотворенные ооциты. Это создало направление отсроченного материнства для женщин, которые хотят сохранить свои яйцеклетки в молодом возрасте для использования позже. Кроме того, пациенты, которым предстоит лечение рака (химио- или радиотерапия), могут заморозить сперму, яйцеклетки или ткань яичника до лечения — чтобы сохранить шанс на биологических детей после выздоровления. Это важное достижение, которое уже реализовано у многих детей, рожденных после ремиссии у родителей. Замораживание ткани яичника с последующей реимплантацией — еще один инновационный подход: более 130 детей в мире родились после трансплантации размороженной ткани яичника женщинам, пережившим рак (по состоянию на 2022 год).

В сумме, вспомогательные репродуктивные технологии предоставили решение для большинства форм бесплодия — от трубных и мужских факторов до возрастных и нерешаемых ранее проблем. В таблице 1 ниже сравнивается эффективность основных методов лечения.

Таблица 1. Сравнение эффективности различных методов лечения бесплодия (примерные показатели успешности):

Примечание: указанные показатели являются усредненными и могут варьироваться в зависимости от индивидуальных обстоятельств. Например, успех ЭКО существенно зависит от возраста женщины; эффект варикоцелэктомии – от фертильности партнерши; эффективность лапароскопии – от тяжести патологии и т. д. Тактика лечения подбирается индивидуально.

Физиотерапевтические и аппаратные методы в лечении бесплодия

Помимо медикаментов и операций, используются вспомогательные немедикаментозные методы, которые могут улучшить репродуктивное здоровье. Сюда входят физиотерапевтические процедуры, реабилитационные мероприятия, рефлексотерапия (иглоукалывание), а также применение специальной аппаратуры для стимуляции или лечения. Важно опираться на доказательную базу при использовании таких методов. Рассмотрим наиболее известные:

• Иглоукалывание (акупунктура). Этот метод традиционной китайской медицины приобрел популярность как вспомогательный при лечении бесплодия, особенно во время циклов ЭКО (например, сеанс иглоукалывания непосредственно перед и после переноса эмбриона). Некоторые ранние исследования показывали улучшение кровотока в матке и, возможно, повышение шансов на имплантацию. Однако крупные метаанализы и обзоры (Cochrane, 2013–2020) пришли к выводу, что нет убедительных доказательств увеличения частоты живорождений или клинических беременностей благодаря акупунктуре при ВРТ. Например, в плацебо-контролируемых испытаниях результаты ЭКО были схожими в группах с акупунктурой и без нее. Тем не менее, иглоукалывание может использоваться как средство снятия стресса и расслабления – многие пациенты отмечают улучшение психоэмоционального состояния, что косвенно полезно (снижение уровня стресса). В целом, акупунктуру можно рассматривать как дополнение, если пациент этого желает, но стоит уточнить, что этот метод не является гарантированным способом повышения фертильности и не заменяет основное лечение.
• Физиотерапия и массаж. Существуют специальные техники массажа и физиопроцедуры, направленные на улучшение кровообращения в малом тазу, снижение спаечного процесса, расслабление мышц. Например, некоторые клиники практикуют висцеральный массаж живота для улучшения положения матки и проходимости труб, мануальную терапию таза (разработанную для растяжения спаек), электростимуляцию фаллопиевых труб (экспериментально) и другие методы. К сожалению, качественных исследований таких методик очень мало, и объективно оценить их эффект сложно. В целом, умеренные физические нагрузки, йога, упражнения для мышц тазового дна имеют косвенную пользу – они улучшают общее состояние здоровья, нормализуют тонус сосудов и мышц, могут уменьшить проявления легкого спаечного процесса. Особенно полезна ЛФК после тазовых операций – она предотвращает образование спаек. Однако специфических доказанных «физиотерапий от бесплодия» пока нет.
• Лазеротерапия низкой интенсивности (LLLT). В 2010-х годах появились сообщения о применении лазеров низкой мощности для повышения фертильности – так называемое «лазерное омоложение яичников» или улучшение эндометрия. Идея заключается в том, что красный/инфракрасный свет низкой интенсивности, проникая через кожу, может стимулировать клеточный метаболизм, улучшать кровообращение и снижать воспаление. Некоторые пилотные исследования в Японии и Европе показали интересные результаты: у женщин с «тонким эндометрием» применение трансвагинального лазера увеличило толщину эндометрия и, по-видимому, повысило частоту имплантации; у возрастных пациенток с низким овариальным резервом курс LLLT в области яичников якобы улучшил ответ на стимуляцию. Однако рандомизированные исследования пока ограничены. Недавнее РКИ 2023 года у женщин с повторными неудачными имплантациями показало, что в группе LLLT клиническая беременность наступила в 33,3% случаев против 20,0% в контрольной группе (разница незначительна), то есть наблюдалась тенденция к улучшению с лазером, но статистически значимого повышения шансов не выявлено (возможно, из-за небольшой выборки)​. Авторы отметили, что LLLT хорошо переносится и не имеет серьезных побочных эффектов​, а дальнейшие исследования с большими группами пациентов могут прояснить, действительно ли лазер повышает шансы на успех ЭКО​. Таким образом, лазеротерапию пока следует рассматривать как экспериментальный вспомогательный метод.
• Другие аппаратные методы. В андрологии широко используется ударно-волновая терапия (низкоинтенсивная экстракорпоральная ударная волна) – но она в основном применяется у мужчин с эректильной дисфункцией, а не при нарушениях сперматогенеза​. Для улучшения эрекции и сексуальной функции эта методика показала определенную эффективность и может косвенно помочь парам, у которых проблемы с зачатием связаны с нарушениями эрекции. Что касается прямого воздействия ударных волн на яички с целью улучшения сперматогенеза – исследования на животных дают противоречивые результаты (есть данные и об улучшении качества спермы, и, наоборот, об ухудшении в зависимости от режима)​, поэтому данный подход пока не внедрен в клиническую практику. Иногда в комплексной терапии мужского бесплодия применяют магнитотерапию, гипербарическую оксигенацию, местное прогревание – но качественных доказательств их влияния на параметры спермы нет, поэтому такие процедуры можно рассматривать только как дополнительные.

Новейшее оборудование на рынке. Для повышения эффективности лечения бесплодия разработан ряд технологичных устройств:

• Уже упомянутые системы Time-lapse (EmbryoScope и др.) – инкубаторы с непрерывным мониторингом эмбрионов. Они улучшают условия культивирования (нет колебаний температуры и газов, так как эмбрион не извлекается наружу) и предоставляют много информации о развитии эмбриона. Хотя мета-анализы пока не подтвердили достоверного увеличения рождаемости с этими системами, они становятся стандартом во многих клиниках благодаря удобству и перспективам улучшения отбора.
• Микрофлюидные платформы для спермы и эмбрионов. Это миниатюрные полимерные чипы, каналы которых имитируют условия в половых путях. Сперматозоиды могут самостоятельно «проплывать» через чип, фильтруясь от малоподвижных и аномальных. Такие коммерческие системы (например, Zymot) показали улучшение показателей ДНК-целостности спермы на ~80% по сравнению со стандартными методами промывки. Хотя это не всегда приводит к статистически значимому повышению показателей беременности, микрофлюидика – очень перспективное направление. В будущем возможно создание полноценной системы «Lab on a chip» для ЭКО, где оплодотворение и начальное развитие эмбриона будут происходить в автоматизированном микроприборе без необходимости в крупной эмбриологической лаборатории.
• Искусственный интеллект (ИИ) и big data. Клиники начинают внедрять AI-системы, которые на основе анализа тысяч изображений эмбрионов могут прогнозировать их имплантационный потенциал. Некоторые алгоритмы уже сертифицированы как медицинские изделия. Хотя ИИ не заменяет эмбриолога, он может помочь с объективным ранжированием эмбрионов. Также ИИ используется в автоматической морфометрии сперматозоидов, выявлении патологий на УЗИ и т. д. Большое значение имеет накопление больших баз данных о пациентах – это помогает совершенствовать индивидуализированные протоколы (например, подбор дозы гормонов стимуляции под конкретный «профиль» пациентки).
• Новые лабораторные среды и реагенты. Современные среды для культивирования эмбрионов максимально приближены к естественным условиям (последовательные среды для разных стадий эмбриогенеза, добавление рекомбинантного альбумина, антиоксидантов и факторов роста). Появляются бессыроваточные среды (исключительно синтетические, что повышает воспроизводимость и безопасность). Внедряется анализ Spent-culture media – исследование метаболитов и даже cfDNA в среде, где развивался эмбрион, для неинвазивной оценки его генетического состояния (пока в экспериментальной стадии).
• Криотехнологии. Новые криопротекторы и программируемые замораживатели минимизируют повреждение клеток. Создаются банки не только спермы и ооцитов, но и тканей – например, банки ткани яичника для онкопациенток. В последние годы зафиксированы успешные роды после трансплантации криоконсервированной ткани яичника даже у девочек, у которых эта ткань была изъята до пубертата перед химиотерапией (после возврата ткани в организм они забеременели естественным путем). Это уникальные случаи, демонстрирующие потенциал технологий сохранения фертильности.

Таким образом, физиотерапевтические и аппаратные методы могут быть полезным дополнением, но их следует применять критично, руководствуясь доказательной медициной. Основой успеха остаются медицинские и лабораторные вмешательства с доказанной эффективностью, в то время как физио- и техно-новинки могут повысить комфорт, снизить стресс и оптимизировать отдельные этапы. Например, занятия йогой или акупунктура для снятия стресса не увеличат напрямую шансы забеременеть, но могут улучшить психологическое состояние, что важно для пары, проходящей сложный путь лечения.

Интеграция смежных областей: эндокринология, психология, нутрициология, ментальное здоровье

Комплексный подход к проблеме бесплодия учитывает не только репродуктивную систему, но и общее состояние организма, психологическое благополучие и образ жизни пациентов. Всё больше исследований подтверждают, что эндокринные, психогенные и поведенческие факторы оказывают значительное влияние на фертильность. Поэтому современные клинические протоколы рекомендуют мультидисциплинарное сопровождение таких пациентов: с участием эндокринологов, психологов, диетологов.

Эндокринология и репродукция. Гормональный баланс — ключ к нормальной фертильности. Любые нарушения на уровне гипоталамус–гипофиз–гонады могут привести к бесплодию. Тесное сотрудничество репродуктолога с эндокринологом необходимо в ряде ситуаций:

• При сахарном диабете — поддержка нормогликемии улучшает шансы на зачатие и снижает риски осложнений в беременности. Некомпенсированный диабет может привести к ановуляции у женщин и эректильной дисфункции и снижению сперматогенеза у мужчин.
• Заболевания щитовидной железы. Гипотиреоз у женщин ассоциируется с бесплодием и выкидышами, поэтому всем пациенткам назначают терапию L-тироксином для поддержания TSH в пределах 1–2,5 мМО/л перед и во время беременности. Гипертиреоз также требует коррекции (тиореостаты или оперативно) перед планированием ребенка. У мужчин тиреотоксикоз может снижать качество спермы, а гипотиреоз — снижать либидо и вызывать эректильные проблемы.
• Гиперпролактинемия. Как упоминалось, повышенный пролактин блокирует овуляцию. Причиной может быть микропролактинома гипофиза или прием некоторых препаратов (нейролептики, антидепрессанты). Эндокринолог помогает подобрать лечение (каберголин) и следить за динамикой. Снижение пролактина приводит к восстановлению менструального цикла у большинства женщин, что подтверждено клинической практикой.
• Поликистоз яичников (СПКЯ). Это больше гинекологический диагноз, но имеет метаболические аспекты: резистентность к инсулину, ожирение. Здесь часто необходима участие эндокринолога для коррекции обмена — назначение метформина, рекомендации по снижению веса. Добавление метформина у полных женщин с СПКЯ может улучшить регулярность цикла и повысить чувствительность к кломифену (некоторые исследования показывают большую частоту овуляций и беременностей на комбинированной терапии кломифен+метформин, чем только кломифен). Также метформин снижает риск синдрома гиперстимуляции при применении гонадотропинов.
• Избыточный вес/ожирение и недостаточный вес. Эндокринолог-диетолог помогает пациенткам с ожирением разработать программу похудения. Известно, что 12% случаев ановуляции связаны с ожирением или дефицитом веса. Снижение массы тела хотя бы на 5–10% может восстановить овуляцию при СПКЯ. У мужчин похудение повышает уровень тестостерона и улучшает эректильную функцию. В то же время женщинам с анорексией или чрезмерными физическими нагрузками следует восстановить нормальное питание — без этого другие методы не будут успешными.
• Иммунологические и аутоиммунные состояния. Антифосфолипидный синдром, заболевания щитовидной железы с антителами, сахарный диабет 1 типа — всё это должно лечиться совместно с эндокринологом/ревматологом, так как может стать причиной повторных потерь беременности или неудач имплантации. Иногда назначаются дополнительные терапии (гепарин, иммуноглобулины), но их эффективность должна оцениваться внимательно, чтобы не навредить.

Психология и ментальное здоровье. Не зря бесплодие называют психологическим кризисом для пары. Постоянный стресс ожидания, разочарование каждый месяц, чувство неполноценности, давление семьи или общества — все это приводит к повышенной тревожности и депрессивным расстройствам у многих пациентов. Исследования показывают, что уровень стресса у женщин, проходящих через ЭКО, можно сравнить с уровнем стресса у онкологических пациентов — настолько изнурительным может быть этот опыт. Хронический стресс, в свою очередь, влияет на нейроэндокринную систему: повышенный кортизол может нарушать секрецию гонадотропинов, приводить к спазму сосудов матки, снижению либидо. Хотя прямых доказательств того, что "стресс сам по себе вызывает бесплодие", нет (это сложно измерить), существует взаимосвязь: пары в сильном стрессе имеют несколько меньшие шансы на успех лечения и чаще прерывают терапию до ее завершения. Например, было показано, что психологический дистресс повышает вероятность преждевременного прекращения попыток ЭКО (так называемое "выход из протокола"). А в одном из исследований участие в программе управляемого снижения стресса повысило показатель беременностей при ЭКО с 43% до 63% (не рандомизировано, но показательно). Поэтому сейчас рекомендуется предоставлять психологическую поддержку: консультирование пар (особенно перед сложными этапами, такими как ЭКО или донорские программы), группы поддержки (общение с другими, кто переживает то же самое), методы релаксации — йога, медитация, арт-терапия. Есть специальные "mind-body" программы для бесплодных пар, которые включают когнитивно-поведенческую терапию, обучение навыкам преодоления стресса, техники расслабления. Рандомизированное исследование Domar et al. (2000) показало, что участие женщин в групповой программе психологической поддержки ассоциировалось с повышением уровня беременностей (54% против 20% в контрольной группе) — хотя это исследование имело методические ограничения, оно продемонстрировало потенциальную пользу такого вмешательства. Как минимум, психотерапия снижает тревожность и депрессию у пациентов и улучшает качество жизни во время лечения бесплодия. Некоторым парам также важна сексуальная терапия — многолетние попытки "по расписанию" могут привести к сексуальным дисфункциям и напряженности в отношениях. Консультации сексолога помогают вернуть интимную близость без тревоги, что опосредованно также полезно.

Отдельно стоит упомянуть о ментальном здоровье после рождения долгожданного ребенка. Такие родители тоже находятся в группе риска по послеродовой депрессии, тревожным расстройствам (на фоне страха за ребенка и так далее). Поэтому ментальное здоровье — это аспект, который должен сопровождать пару на всех этапах: от постановки диагноза и до послеродового периода.

Питание и нутрициология. Здоровое питание является важной составляющей подготовки к беременности. Доказано, что дефицит определенных микронутриентов может негативно влиять на зачатие и развитие плода. Например, дефицит фолиевой кислоты связан с дефектами нервной трубки у плода, поэтому всем женщинам рекомендуется прием фолатов в период планирования и в первом триместре. Что касается влияния диеты на фертильность: большое перспективное исследование (Harvard, 2007) показало, что у женщин, которые придерживались так называемой "fertility diet" (больше растительных белков, полноценные жиры, высокожирные молочные продукты вместо обезжиренных, много клетчатки, низкий гликемический индекс), риск овуляторного бесплодия был значительно ниже. Средиземноморская диета (богатая овощами, фруктами, рыбой, оливковым маслом, орехами) ассоциируется с улучшением показателей успешности ЭКО. Обзор 27 исследований 2023 года подтвердил, что пищевые добавки (DHEA, CoQ10, мио-инозитол, омега-3) и средиземноморская диета могут повысить шансы на успешное ЭКО в определенных группах пациентов. В частности:

• ДГЕА (дегидроэпиандростерон) — добавка, которую часто назначают женщинам с низким овариальным резервом. Есть данные, что прием ДГЕА за 2–3 месяца до ЭКО может увеличить количество полученных ооцитов и частоту беременностей (некоторые RCT показали положительный эффект, другие — нейтральный, но мета-анализы склоняются к небольшой пользе).
• Коэнзим Q10 — мощный антиоксидант, улучшает функцию митохондрий. Маленькие исследования предполагают, что у женщин старшего возраста добавление CoQ10 перед стимуляцией может улучшить качество ооцитов и эмбрионов, повышая шанс имплантации. Также CoQ10 исследовался у мужчин: добавление 200–300 мг CoQ10 несколько месяцев улучшало подвижность спермы и немного — показатель беременностей.
• Мио-инозитол — витаминоподобное вещество, которое улучшает чувствительность к инсулину. Очень популярная добавка для женщин с СПКЯ. Доказано, что прием 4 г инозитола в день восстанавливает регулярность цикла и овуляцию у части пациенток с СПКЯ, а при стимуляции яичников снижает риск СГЯ. Есть данные, что инозитол в протоколах ЭКО при СПКЯ улучшает качество ооцитов.
• Витамин D. Его рецепторы присутствуют в яичниках и эндометрии. Дефицит витамина D достаточно частый, и некоторые исследования показывают, что женщины с нормальным уровнем D имеют более высокие шансы на беременность при ЭКО. Поэтому рекомендуется корректировать дефицит (до уровня 30–40 нг/мл).
• Антиоксидантные комплексы для мужчин. Как уже упоминалось, эффект спорный: некоторые наблюдательные исследования показывают повышение частоты беременностей до 15% против 10% на плацебо, но RCT MOXI этого не подтвердило. Однако антиоксиданты (витамины E, C, цинк, селен, L-карнитин) все еще широко применяются как дополнительное средство при идиопатической мужской субфертильности из-за их низкой токсичности и потенциальной пользы.

Важной частью нутрициологии является исключение вредных факторов:

• Алкоголь: более 1-2 доз в день связано с снижением фертильности как у женщин, так и у мужчин (у мужчин – ухудшение сперматогенеза, повышение уровня эстрогенов при хроническом злоупотреблении).
• Курение: токсины сигарет повреждают яйцеклетки (курящие женщины имеют меньший овариальный резерв, меньше успехов при ЭКО) и сперматозоиды (повышенный уровень фрагментации ДНК). Отказ от курения может частично восстановить фертильность через несколько месяцев.
• Кофеин: умеренные дозы (до 1-2 чашек кофе в день) считаются безопасными, но более 500 мг кофеина в день связано с нарушениями овуляции и повышенным риском выкидыша. Поэтому рекомендуется ограничить потребление кофеина до ~200 мг/сутки в период планирования.
• Вредные химические вещества: супругам стоит избегать контакта с пестицидами, тяжелыми металлами, растворителями на работе или в быту, так как они могут действовать как репротоксины (снижать фертильность).

Таким образом, здоровый образ жизни и рациональное питание должны быть неотъемлемой частью плана лечения бесплодия. Многие клиники включают консультацию диетолога в протокол обследования. Соблюдение рекомендаций по диете и приему необходимых витаминов/микроэлементов улучшает не только вероятность зачатия (хотя и это тоже), но и повышает шансы на благополучное протекание беременности и рождение здорового ребенка.

Вывод о мультидисциплинарности: успешное преодоление бесплодия требует не только применения самых современных медицинских технологий, но и поддержки общего здоровья и благополучия пары. Лечение гормональных нарушений, снятие психологического стресса, оптимизация питания и образа жизни – все это повышает эффективность основных методов терапии и улучшает качество жизни пациентов в процессе нелегкого лечения.

Пошаговый клинический протокол диагностики и лечения бесплодия

На основании рассмотренных данных можно сформировать структурированный алгоритм ведения пациентов с бесплодием. Он предусматривает поэтапный подход: сначала – полная диагностика и устранение выявленных нарушений, затем – постепенное применение всё более сложных методов лечения, если простые не дали эффекта. Важными компонентами протокола являются критерии эффективности (когда переходить к следующему этапу) и поддержка пациентов на каждом этапе. Ниже приведён типичный протокол, адаптированный для специализированной клиники репродуктивной медицины:

1. Этап диагностики: определение причин бесплодия.

• Сбор анамнеза и первичное обследование (1-й месяц).  Пара проходит консультацию репродуктолога. Врач выясняет длительность бесплодия, частоту половых актов, наличие в анамнезе беременностей (у женщины) или детей (у мужчины), методы контрацепции в прошлом, перенесённые ИППП, хирургические вмешательства, регулярность цикла, симптомы эндокринных нарушений. Назначается базовый набор анализов: спермограмма мужчины, гормональный профиль женщины (ФСГ, ЛГ, Е2, АМГ, ТТГ, Пролактин – на 2-3 день цикла; прогестерон – на 21 день), TORCH-скрининг обоих (обязательно ВИЧ, сифилис, гепатиты перед ВРТ). Проводится трансвагинальное УЗИ женщины. По результатам этого этапа уже можно выявить очевидные проблемы (например, азооспермию, ановуляцию, миому матки). При отклонениях показателей – назначаются консультации смежных специалистов (эндокринолог, уролог, генетик) параллельно с дальнейшим обследованием.
• Углубленная диагностика (до 3 месяцев). Если базовые тесты не выявили явной причины или требуют уточнения – назначаются дополнительные исследования: тесты проходимости маточных труб (соногистеросальпингоскопия или ГСГ), тесты на инфекции (ПЦР-мазки на хламидии, гонорею, МУГ, посевы при подозрении на простатит у мужчины), оценка эндометрия (гистероскопия при подозрении на полип/синехии), генетические тесты (кариотип пары, делеции Y-хромосомы и мутации гена CFTR у мужчин с азооспермией). Проводится консультация психолога – оценка эмоционального состояния пары, предоставление поддержки и информации о возможном стрессе. По итогам этого этапа формулируется окончательный диагноз: например, «Бесплодие в браке первичное смешанное: двухсторонняя дистальная непроходимость труб у жены + олигоастенозооспермия у мужа» или «Бесплодие неясного генеза». На основании диагноза составляется план лечения.
• Консилиум и планирование лечения (3-й месяц). Врач совместно с пациентами обсуждает выявленные проблемы и возможные пути их решения. Составляется индивидуальный план: определяются методы (консервативные, оперативные, ВРТ), последовательность их применения и ориентировочные сроки выполнения каждого этапа. Пациентам разъясняют прогноз: например, «С учётом трубного фактора рекомендовано ЭКО – шанс успеха ~50% за 1–2 попытки; можно попробовать перед этим лапароскопию, но из-за выраженных гидросальпинксов лучше сразу ЭКО». Учитываются пожелания пациентов: кто-то может предпочесть сначала хирургическую реконструкцию, другие – сразу готовы к ЭКО и не хотят операций. План фиксируется в медицинской карте и согласовывается с парой.

2. Этап поэтапного лечения: от простого к сложному.

• Коррекция выявленных нарушений (до 6 месяцев). Сначала устраняются все модифицируемые факторы: проводится лечение выявленных инфекций (антибиотикотерапия при хламидиозе, уреаплазме и т.п. — с контролем излеченности), нормализация гормонального фона (тироксин при гипотиреозе, бромокриптин при гиперпролактинемии — до нормализации показателей и восстановления овуляции), обязательно — рекомендации по образу жизни (отказ от курения, приём фолиевой кислоты 400 мкг ежедневно, витамин D при дефиците, снижение веса при ИМТ >30 или набор веса при <18). На этом этапе также могут проводиться хирургические вмешательства, если они повысят шансы на зачатие: например, лапароскопическая миомэктомия субмукозной миомы, удаление гидросальпинкса, варикоцелэктомия у мужчины. После любого вмешательства даётся время на реабилитацию: как правило, беременность разрешают планировать через 1 месяц после малоинвазивных процедур (гидротубация, выскабливание полипа) или через 3–6 месяцев после более сложных операций (миомэктомия, реконструкция труб).
• Контрольный промежуток естественных попыток (6–12 месяцев). Если нарушения были скорректированы, паре можно дать шанс забеременеть самостоятельно. Например, после варикоцелэктомии и улучшения спермы — 6 месяцев на естественное зачатие или инсеминации; после лапароскопии по поводу лёгкого эндометриоза — до года попыток, если женщина молодая; после восстановления проходимости одной трубы — до 6–8 месяцев естественных попыток. В этот период пара находится под наблюдением: женщине можно контролировать овуляцию (тесты на ЛГ, фолликулометрию), мужчине — повторить спермограмму через ~3–4 месяца после операции/лечения. Если за указанный срок беременность не наступает, переходят к более активным методам. Если же у пары сразу выявлены факторы, требующие ВРТ (например, полная азооспермия и двустороннее отсутствие труб) — этот этап пропускают и сразу переходят к ВРТ.
• Консервативные методы и малые вмешательства (до 6 месяцев). Для пар с благоприятным прогнозом проводятся менее инвазивные лечебные циклы. Это контролируемая стимуляция овуляции (таблетки или инъекции гонадотропинов) в сочетании с внутриматочной инсеминацией (ВМИ) спермой мужа при удовлетворительных показателях спермы. Например, при необъяснимом бесплодии или умеренно сниженной сперме рекомендуют до 3 циклов ИСИ (индукция + инсеминация). Эффективность одного такого цикла — ~10–15% беременностей, кумулятивно до 30% за 3 цикла. Если беременность наступила — пациентка переходит под наблюдение акушера, сохраняется беременность. Если после 3 циклов нет результата — показано ЭКО (не стоит продолжать неэффективные попытки, теряя время). При ановуляции (СПКЯ) без других факторов можно провести до 6 циклов стимуляции овуляции (с половыми контактами или ВМИ). Если и это не дало результата — пора двигаться дальше. В это же время пара может использовать дополнительные меры: психотерапию для снижения стресса, физиотерапию по желанию — всё, что не вредит. Но основной акцент — на контролируемых попытках зачатия.
• Высокотехнологичные методы (через 1 год и более с начала). При отсутствии успеха на предыдущих этапах (или при прямых показаниях) переходят к ЭКО и сопутствующим процедурам. Пара готовится к программе (обследования обновляются по протоколу ВРТ, включая анализы на инфекции, кардиограмму и пр.). Выбирается протокол стимуляции яичников, проводится пункция фолликулов, оплодотворение in vitro. Далее возможны варианты: стандартное ЭКО или ИКСИ (в зависимости от качества спермы), свежий перенос эмбриона или заморозка всех эмбрионов (например, при риске СГЯ или желании провести PGT-A). Если перенос выполнен, через 2 недели определяется результат. Критерий успеха на этом этапе — наступление клинической беременности (УЗ-подтверждение плодного яйца) и рождение здорового ребёнка (~9 месяцев спустя). Если первая попытка ЭКО не дала результат, сохраняется позитивный настрой: это не редкость, часто требуется 2–3 попытки. В следующих циклах используются криоконсервированные эмбрионы или проводится новая стимуляция, возможно с коррекцией протокола (например, изменение дозы гормонов или смена схемы). При повторных неудачах анализируются причины: проблемы с качеством эмбрионов (тогда рассматривают PGT), либо с имплантацией (оценка матки — повторная гистероскопия, иммунологические факторы). Параллельно поддерживается психологическое состояние пары, при необходимости предлагается перерыв для отдыха. В случае многократных неудач ЭКО (3 и более переноса хороших эмбрионов без имплантации) обсуждаются альтернативы: донорские яйцеклетки или суррогатное материнство, если проблема вероятно в низком качестве ооцитов или в матке.
• Донорские и другие специальные программы (через 1,5–2 года от начала). Если стандартное ЭКО не удалось из-за качества гамет — проводятся донорские программы: оплодотворение донорской спермой или использование донорских ооцитов. Решение принимается совместно с парой с учётом их моральных ценностей и финансовых возможностей. Проводится юридическая подготовка (подписание согласий и т.д.). При отсутствии матки или невозможности вынашивания организуется программа суррогатного материнства (поиск суррогатной матери, юридическое сопровождение, подготовка и перенос эмбриона ей). Это завершающие этапы, дающие шанс даже в казалось бы безнадёжных ситуациях.
• Завершение протокола. Протокол считается успешно выполненным при достижении главной цели — рождении здорового ребёнка. После этого пара переходит под наблюдение педиатра, а репродуктолог завершает цикл лечения. Если все возможности исчерпаны и беременность так и не наступила (даже с донорами или суррогатной матерью), паре предоставляется психологическая помощь для принятия ситуации. Обсуждаются альтернативы родительства — усыновление, жизнь без детей. Эти случаи крайне сложны эмоционально и требуют деликатного подхода. Однако с современными технологиями подавляющее большинство пар в итоге добиваются успеха, особенно если они настойчивы и открыты к альтернативным вариантам.

Критерии эффективности и оценка результатов. На каждом этапе определены свои «end-point». Например, после 3 циклов ИСИ – либо наступление беременности, либо переход к ЭКО. После 2 циклов ЭКО – либо беременность, либо смена стратегии (PGT-A, донорство и т.д.). Конечный критерий эффективности лечения – рождение живого ребенка. Важными промежуточными критериями являются: процент пациенток, достигших овуляции при консервативном лечении; процент циклов ИСИ, завершившихся беременностью; процент переносов эмбрионов, закончившихся имплантацией; частота невынашивания; частота осложнений (СГЯ, внематочная беременность, многоплодие). В современной клинике эти показатели регулярно мониторятся и сравниваются со средними по стране или миру для контроля качества. Например, допустимым считается показатель имплантации около 35% на перенос бластоцисты в возрастной группе до 35 лет, частота многоплодной беременности менее 10%, частота тяжелого СГЯ менее 1% благодаря профилактике. Если какие-либо критерии не выполняются, проводится внутренний аудит для выявления и устранения проблем (например, может потребоваться обновление протоколов или оборудования).

Практические рекомендации для клиники:

1. Индивидуализация подходов. Не существует единой схемы для всех – протокол всегда адаптируется под конкретную пару. Учитывайте возраст, диагноз, продолжительность бесплодия, психологическое состояние, финансовые возможности. Молодой паре с незначительными проблемами дайте шанс на естественное зачатие; пациентам старшего возраста не теряйте драгоценное время на малоэффективные этапы – быстрее переходите к ВРТ.
2. Соблюдение доказательных методик. Используйте в лечении только те методы, эффективность которых подтверждена исследованиями или зафиксирована в клинических рекомендациях (ESHRE, ASRM и др.). Избегайте назначения ненужных «модных» анализов или процедур с недоказанной пользой – это сохраняет ресурсы пациентов и повышает уровень доверия. Если пациенты интересуются дополнительными опциями (ERA, иммунологические тесты, PRP в яичники и т.п.), честно информируйте об актуальных доказательствах и принимайте решение совместно.
3. Мониторинг прогресса и своевременная корректировка плана. На каждом этапе оценивайте результаты: наступает ли овуляция на терапии, улучшились ли показатели спермы, успешно ли прошла операция (например, подтверждение проходимости труб после лапароскопии с помощью контрастного теста). Если ожидаемого эффекта нет, не затягивайте – переходите к следующему этапу. В то же время не стоит торопиться с ВРТ, если проблему можно решить более простыми методами – важно сохранять баланс.
4. Командный мультидисциплинарный подход. Организуйте тесное взаимодействие между гинекологами, андрологами, эндокринологами, эмбриологами, генетиками и психологами в вашей клинике. Регулярно проводите клинические разборы сложных случаев. Обеспечьте пациентам возможность получить всю необходимую помощь «под одной крышей» – это не только удобно, но и повышает эффективность, так как вся команда видит полную картину.
5. Поддержка пациентов и этичность. Лечение бесплодия может быть долгим и изматывающим – важно выстраивать доверительные отношения. Объясняйте все этапы, информируйте об альтернативах. Оказывайте психологическую поддержку, при необходимости подключайте психотерапевта. Уважайте решения пациентов, даже если они захотят приостановить лечение или отказаться от отдельных процедур. Соблюдайте конфиденциальность и этические нормы (особенно в программах донорства и суррогатного материнства).
6. Непрерывное обучение и совершенствование. Репродуктивная медицина развивается очень быстро – появляются новые исследования, протоколы, оборудование. Команда клиники должна постоянно учиться: посещать конференции (ESHRE, ASRM), внедрять обновленные протоколы на основе доказательной базы. Например, следите за актуальными рекомендациями по количеству эмбрионов для переноса (сегодня приоритет – перенос одного эмбриона, чтобы избежать многоплодия), по стимуляции (мягкие протоколы для пациенток с СПКЯ, заморозка всех эмбрионов при риске СГЯ, триггер овуляции агонистом ГнРГ по показаниям и т.д.). Регулярно анализируйте свои показатели успешности и сравнивайте их с внешними – это поможет выявить, какие процессы можно улучшить (например, оптимизировать криоконсервацию или культивирование).
7. Пациентоориентированность. Каждая пара уникальна – со своими ценностями и мечтами. Задача клиники – не просто «добиться беременности любой ценой», а сделать этот путь максимально комфортным и гуманным. Не навязывайте паре методы, к которым они не готовы морально или финансово – всегда объясняйте все варианты и давайте время на обдумывание. По возможности предлагайте поэтапную финансовую схему, пакеты, помощь в общении со страховыми компаниями (где это применимо). Работа в такой деликатной сфере, как репродукция, требует эмпатии и участия.

Выводы

За последние 20 лет лечение бесплодия сделало огромный шаг вперед — как в научном, так и в практическом смысле. Сегодня большинство случаев бесплодия поддаются терапии благодаря комбинации методов: от медикаментозной коррекции гормональных нарушений и минимально инвазивных операций до высокоэффективных вспомогательных репродуктивных технологий, отмеченных Нобелевской премией. Женское бесплодие чаще всего связано с проблемами овуляции (40%), трубными факторами, эндометриозом или маточными патологиями. Мужское бесплодие в трети случаев вызвано нарушениями сперматогенеза (низкое количество или подвижность сперматозоидов), варикоцеле, обструкциями или гормональными аномалиями. Комплексная диагностика позволяет выявить эти причины и определить оптимальный путь лечения.

Консервативные методы — первая линия терапии при соответствующих показаниях — демонстрируют высокую эффективность. Использование современных препаратов, в частности летрозола для индукции овуляции при СПКЯ, обеспечивает более 27% рождаемости в течение нескольких циклов, превосходя по эффективности старые схемы. Лечение эндокринных нарушений (гиперпролактинемия, гипотиреоз) восстанавливает фертильность у большинства пациентов. Хотя консервативная терапия мужского субфертильности остается более сложной задачей, она также имеет успехи: при гипогонадотропном гипогонадизме инъекции гонадотропинов приводят к сперматогенезу и беременностям почти в 80% случаев, антиоксиданты могут несколько улучшить качество спермы, а изменение образа жизни часто значительно повышает шансы на естественное зачатие.

Хирургические вмешательства стали менее травматичными и более точными. Лапароскопические операции по поводу эндометриоза удваивают шансы на беременность при легких стадиях, микрохирургическая коррекция варикоцеле повышает частоту беременностей с ~21% до ~36%, а трансплантация матки открыла путь к рождению детей для женщин с ранее безнадежным маточным фактором (более 30 рождений к 2021 году). Параллельно развитие микрохирургии позволило получать сперматозоиды даже при азооспермии — таким образом, понятие «абсолютно бесплодный мужчина» практически исключено.

Наиболее впечатляющие результаты демонстрируют вспомогательные репродуктивные технологии. ЭКО и ИКСИ сегодня дарят шанс стать родителями большинству пар, которые раньше оставались бездетными. В мире родилось более 8–12 миллионов детей благодаря ВРТ — это целая популяция, ставшая возможной благодаря научному прогрессу. Средняя успешность ЭКО за один цикл приблизилась к 30%, а с учетом нескольких попыток превышает 50–60%. Метод ИКСИ устранил барьер тяжелого мужского фактора, обеспечив высокие показатели оплодотворения даже при единичных сперматозоидах. Донорские программы (спермы, ооцитов) и суррогатное материнство преодолевают ограничения, связанные с качеством гамет и состоянием матки, хотя и ставят этические вопросы. Новейшие технологии — PGT для генетического отбора, криоконсервация гамет для отложенного родительства, AI для отбора эмбрионов — продолжают совершенствовать результаты.

При этом за всеми протоколами лечения бесплодия стоят живые люди с их эмоциями, надеждами и переживаниями. Поэтому интеграция смежных направлений — эндокринологического сопровождения, психологической помощи, коррекции образа жизни — является неотъемлемой частью успеха. Оптимизация здоровья пациентов (нормализация гормонов, массы тела, отказ от вредных привычек) и поддержка ментального здоровья (снижение стресса, психотерапия) повышают эффективность основных методов и уменьшают количество случаев, когда пары прекращают лечение из-за выгорания.

Выстроенный пошаговый протокол лечения позволяет системно и эффективно вести пациентов от диагностики к счастливому родительству. Гибкость этого протокола — ключ к успеху: он учитывает индивидуальные особенности, своевременно меняет тактику при неудачах и применяет самые современные достижения науки. Для клиник, занимающихся лечением бесплодия, внедрение такого структурированного подхода и мультидисциплинарного сотрудничества улучшает результаты и приближает к главной цели — рождению здорового ребенка в семье, которая этого ждет. Каждая успешная беременность и каждое рождение — это маленький триумф науки и большое счастье для пациентов, ради которого и работают специалисты репродуктивной медицины.

^(В отчете использованы данные доказательных исследований и статистики, отмеченные в тексте цифровыми ссылками на источники.)

Вот список заболеваний и проблем со здоровьем, которые могут влиять на беременность и вызывать бесплодие:

Женские факторы бесплодия:

1. Синдром поликистозных яичников (PCOS)
2. Эндометриоз
3. Гормональные нарушения (гипотиреоз, гиперпролактинемия, дисбаланс эстрогенов и прогестерона)
4. Нарушения овуляции (ановуляция, олигоовуляция)
5. Снижение овариального резерва (преждевременное истощение яичников, ранняя менопауза)
6. Спаечный процесс в малом тазу
7. Трубное бесплодие (непроходимость маточных труб, воспалительные заболевания органов малого таза - ВЗОМТ)
8. Аденомиоз (внутренний эндометриоз)
9. Синдром Ашерманна (спайки в полости матки после выскабливаний или операций)
10. Миома матки
11. Полипы эндометрия
12. Аномалии развития матки (двурогая матка, перегородка, гипоплазия матки и т.д.)
13. Хронический эндометрит (воспаление эндометрия)
14. Инфекционные заболевания (хламидиоз, гонорея, уреаплазмоз, микоплазмоз, вирусные инфекции)
15. Аутоиммунные нарушения (антифосфолипидный синдром, волчанка, целиакия)
16. Сахарный диабет и инсулинорезистентность
17. Ожирение или чрезмерная потеря веса
18. Хронический стресс и психоэмоциональные факторы

Мужские факторы бесплодия:

1. Олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия (нарушения качества спермы)
2. Варикоцеле (расширение вен семенного канатика)
3. Гормональные нарушения (дефицит тестостерона, гипогонадизм, нарушения работы гипофиза)
4. Инфекции (орхит, простатит, эпидидимит, ИППП)
5. Генетические аномалии (синдром Клайнфельтера, муковисцидоз, делеции Y-хромосомы)
6. Обструктивная азооспермия (непроходимость семявыносящих путей)
7. Аутоиммунное бесплодие (выработка антител к собственной сперме)
8. Травмы половых органов или последствия хирургических вмешательств
9. Злоупотребление алкоголем, наркотиками, курением
10. Воздействие радиации и токсических факторов

Заболевания, которые могут осложнять беременность или мешать зачатию:

1. Гипертония и преэклампсия
2. Тромбофилия (склонность к тромбозам, риск выкидыша)
3. Сердечно-сосудистые заболевания
4. Заболевания почек (гломерулонефрит, почечная недостаточность)
5. Заболевания печени (гепатиты, цирроз, жировой гепатоз)
6. Аутоиммунные заболевания (рассеянный склероз, ревматоидный артрит, болезнь Крона, волчанка)
7. Онкологические заболевания и их лечение (химио- и лучевая терапия)
8. Иммунологические проблемы (несовместимость супругов, аллергические реакции на сперму партнера)
9. Инфекционные заболевания (цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз, краснуха, ВИЧ, сифилис)
10. Хронические воспалительные процессы (воспалительные заболевания кишечника, например, колит)

Автор Киян А.С.

Основатель и директор клиники ЦСМ