Біла Церква

Адреси клінік

Пн.-Нд. 08:00 - 20:00 (кол-центр) Пн.-Нд. 09:00 - 21:00 (клініка)

Комплексна діагностика та лікування безпліддя у пар відкривають нові можливості для відновлення репродуктивного здоров’я та успішного планування вагітності. У Клініці ЦСМ у Білій Церкві застосовують сучасні протоколи, що об’єднують передові методи діагностики, персоналізовані схеми терапії, фізіотерапевтичні процедури та мультидисциплінарний підхід із залученням ендокринологів, психологів та нутріціологів. Такий комплексний підхід дозволяє не лише усунути причини безпліддя, а й створити оптимальні умови для зачаття та здорової вагітності.

Записатися

Масштаб проблеми безпліддя та сучасний прогрес

Безпліддя – це глобальна медична проблема, що за оцінками ВООЗ вражає до 17,5% дорослого населення світу (приблизно кожну шосту людину). Воно визначається як нездатність пари досягти вагітності протягом 12 місяців регулярного незахищеного статевого життя. Безпліддя може торкатися як жінок, так і чоловіків, або обох партнерів одночасно. Статистика показує, що приблизно у третині випадків проблема пов’язана з жіночим фактором, у третині – з чоловічим, а решта випадків мають комбіновані або нез’ясовані причини. Нездатність зачати дитину спричиняє серйозний психологічний стрес, депресію, соціальну стигму і навіть фінансові труднощі для багатьох пар.

За останні 20 років репродуктивна медицина досягла великих успіхів у діагностиці та лікуванні безпліддя. Зокрема, розробка методу екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) була відзначена Нобелівською премією у 2010 році – її присуджено Роберту Едвардсу за створення технології запліднення “in vitro”. Це відкриття започаткувало нову еру лікування безпліддя, зробивши можливим народження вже понад 8 мільйонів дітей, зачатих за допомогою ДРТ (допоміжних репродуктивних технологій) з 1978 року. Сьогодні методи лікування безпліддя постійно вдосконалюються: успішність циклів ЕКЗ зросла з ~6% у 1990-х роках до 27% у 2021 році (для Великої Британії) завдяки технологічним інноваціям та оптимізації протоколів. У цьому дослідженні узагальнено найважливіші досягнення останніх десятиліть у сфері лікування жіночого та чоловічого безпліддя – від причин і діагностики до сучасних методів терапії, включаючи медикаментозні, хірургічні та високотехнологічні підходи. Також приділено увагу доказовим фізіотерапевтичним методикам, інтеграції суміжних галузей (ендокринології, психології, нутриціології, ментального здоров’я) та розробці покрокового клінічного протоколу ведення пацієнтів з безпліддям. Завершується робота висновками та практичними рекомендаціями для клінічної практики.

Огляд структури: Спочатку розглянуто основні причини жіночого і чоловічого безпліддя та алгоритми діагностики. Далі детально описані методи лікування: консервативна терапія (гормональна і медикаментозна), хірургічні втручання, допоміжні репродуктивні технології (ЕКЗ, ІКСІ, донорство, сурогатне материнство) та інноваційні підходи (наприклад, трансплантація матки, експериментальні методи регенерації гонад). Окремий розділ присвячено фізіо- та апаратним методам (акупунктура, лазеротерапія, тощо) з оцінкою їх ефективності на основі наукових даних. Наступний розділ висвітлює значення суміжних галузей – ендокринних порушень, психологічних факторів, харчування та способу життя – у комплексному підході до підвищення фертильності. Нарешті, запропоновано покроковий клінічний протокол діагностики і лікування безпліддя із критеріями ефективності та практичними порадами для впровадження в клініці.

Причини безпліддя у жінок та чоловіків

Жіноче безпліддя. Найчастіша причина жіночого безпліддя – це порушення овуляції. За даними досліджень, приблизно 40% випадків безпліддя у жінок обумовлені відсутністю регулярної овуляції. Ановуляція може бути наслідком синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ), передчасного виснаження яєчників, дисфункції гіпоталамо-гіпофізарної системи або захворювань щитоподібної залози. Інші поширені жіночі фактори безпліддя включають:

Трубно-перитонеальний фактор – пошкодження або непрохідність маткових труб. Це часто наслідок перенесеного запалення (наприклад, тазового запального захворювання через інфекції, зокрема хламідію) або після хірургічних втручань, що викликали спайки. Непрохідні труби унеможливлюють зустріч яйцеклітини зі сперматозоїдом природним шляхом.
Ендометріоз – розростання тканини, подібної до ендометрію, за межами матки (в яєчниках, трубах, черевній порожнині). Ендометріоз вражає до 25–50% неплідних жінок, і до 30–40% жінок з ендометріозом мають знижену фертильність. Він може викликати спайки, порушувати функцію яєчників і труб.
Патологія матки – вроджені аномалії (напр. перегородка матки), доброякісні пухлини (фіброміоми) та поліпи ендометрію. Зокрема, підслизові міоми можуть механічно перешкоджати імплантації ембріона або деформувати порожнину матки. У ~5–10% неплідних жінок виявляють міоми, і їх видалення (особливо субмукозних вузлів) покращує шанси на вагітність.
Цервікальний фактор – патологія цервікального слизу (наприклад, недостатня кількість або наявність антиспермальних антитіл), що ускладнює проходження сперматозоїдів через шийку матки. Хоча така причина діагностується рідко, пошкодження чи рубці шийки (наприклад, після конізації) також можуть порушувати її функцію.
Інші фактори. Гормональні дисбаланси (гіперпролактинемія, тяжкі порушення функції щитоподібної залози), важкі системні захворювання, аутоімунні стани (наприклад, антифосфоліпідний синдром) можуть негативно впливати на фертильність. Вік жінки є критичним фактором: після 35 років кількість і якість ооцитів знижуються (дименшований оваріальний резерв), що значно ускладнює зачаття. Після 40 років шанси на успішну вагітність різко падають. Крім того, приблизно у **25% пар діагноз залишається «нез’ясоване безпліддя», коли стандартні обстеження не виявляють чіткої причини. У таких випадках, ймовірно, присутні субкліничні фактори або комбінація причин, які важко виявити рутинними методами.

Чоловіче безпліддя. Близько 20–30% випадків безпліддя зумовлені виключно чоловічими факторами, ще у ~20% пар чоловічий фактор поєднується з жіночим. Основні причини зниження чоловічої фертильності:

Порушення сперматогенезу. Найпоширеніше – низька кількість сперматозоїдів або погана якість сперми (олігоспермія, астеноспермія, тератоспермія). За оцінками, у ~15% неплідних чоловіків спостерігається повна відсутність сперматозоїдів (азооспермія) або суттєво знижена їх концентрація. Причини можуть бути різними: генетичні аномалії (напр. мікроделеції Y-хромосоми), крипторхізм в анамнезі, варикоцеле, інфекції яєчок (наприклад, орхіт після паротиту), опромінення чи токсичні впливи.
Варикоцеле. Розширення вен гроздьового сплетення в мошонці – виявляється у ~15% всіх чоловіків і до 40% чоловіків з безпліддям. Варикоцеле може підвищувати температуру яєчка та порушувати сперматогенез. Лікування варикоцеле (лігування або емболізація вен) у певних випадках покращує показники сперми та підвищує частоту вагітностей: за даними мета-аналізу, частота вагітностей після корекції варикоцеле зросла з ~21% до 36% порівняно з невилікуваними випадками. Хоча вплив на показник живонароджуваності до кінця не з’ясований, лікування варикоцеле рекомендоване при виражених порушеннях сперми і клінічній варикоцеле у партнерів фертильного віку.
Обструктивні причини. Перешкоди відтоку сперми: вроджена відсутність сім’явиносних протоків (наприклад, при муковісцидозі), рубцеві зміни після інфекцій або травм, наслідки вазектомії. Такі стани призводять до азооспермії при збереженій сперматогенезній функції яєчок.
Гормональні порушення. Первинний або вторинний гіпогонадизм (дефіцит тестостерону, недостатність гонадотропінів) може спричиняти оліго- чи азооспермію. Наприклад, при синдромі Клайнфельтера (47,XXY) часто спостерігається азооспермія на тлі гіпергонадотропного гіпогонадизму. Лікування гіпогонадотропного гіпогонадизму (наприклад, при синдромі Калімана) гонадотропінами здатне відновити сперматогенез і привести до успішних вагітностей в багатьох випадках.
Статеві розлади. Еректильна дисфункція або проблеми з еякуляцією (напр. ретроградна еякуляція, анейякуляція) перешкоджають нормальному потраплянню сперми до жіночих шляхів. Такі стани можуть мати неврологічне або психогенне походження. При неможливості корекції часто допомагають технології штучного запліднення (отримання сперми шляхом хірургічної аспірації з придатка або яєчка, штучна інсемінація і ін.).
Фактори способу життя і середовища. Токсичний вплив на сперматогенез мають тютюнопаління, зловживання алкоголем, анаболічні стероїди, деякі медикаменти та наркотичні речовини. Підвищення температури яєчок (наприклад, при частому користуванні гарячими ваннами чи саунами, робота в умовах високих температур) теж здатне знизити кількість сперматозоїдів. Ожиріння у чоловіків асоціюється зі зниженням рівня тестостерону і погіршенням показників сперми, а екстремально низька маса тіла – з гіпогонадизмом; вважається, що близько 12% випадків жіночого безпліддя і до 6% чоловічого пов’язані з відхиленнями маси тіла від норми.

Необхідно підкреслити, що в багатьох парах поєднуються кілька факторів одночасно – за оцінками, у 25% неплідних пар виявляють більш ніж одну причину безпліддя. Таким чином, обстеження подружжя має проводитись комплексно, охоплюючи обох партнерів.

Сучасні підходи до діагностики безпліддя

Алгоритм обстеження пари. Рекомендовано звернутися до лікаря, якщо вагітність не настає протягом року регулярного статевого життя без контрацепції (або через 6 місяців, якщо жінці ≥35 років). Первинне обстеження включає детальний збір анамнезу в обох партнерів (перенесені захворювання, операції на органах репродуктивної системи, особливості менструального циклу у жінки, наявність дітей від попередніх партнерів, шкідливі звички тощо). Далі проводять цілеспрямовані діагностичні тести:

Фізикальний огляд. У жінки оцінюють зріст, вагу (індекс маси тіла), особливості статури (ознаки гіперандрогенізму при СПКЯ), стан щитоподібної залози, молочних залоз. Гінекологічний огляд дозволяє виявити аномалії розвитку статевих органів, новоутворення яєчників чи матки. У чоловіка огляд і пальпація можуть виявити варикоцеле, аномалії розвитку пеніса, об’єм яєчок, ознаки дефіциту андрогенів.
Гормональні дослідження. У жінки проводять аналіз крові на гормони для оцінки оваріального резерву та функції ендокринної системи. На 2–3 день циклу визначають рівень ФСГ і ЛГ, естрадіолу, АМГ (антимюллерового гормону) – для оцінки запасу фолікулів у яєчниках. АМГ є сучасним маркером оваріального резерву: низький АМГ свідчить про зниження кількості яйцеклітин. Також перевіряють рівні пролактину і гормонів щитоподібної залози (TSH, вільний T4), оскільки їхній дисбаланс може порушувати овуляцію. За нерегулярного циклу або підозри на ановуляцію вимірюють прогестерон в середині лютеїнової фази (приблизно на 21-й день циклу) – низький прогестерон підтверджує відсутність овуляції. У чоловіка при патологічних показниках сперми часто доцільно визначити рівні тестостерону, ФСГ, ЛГ, і пролактину, щоб диференціювати первинний і вторинний гіпогонадизм.
Спермограма. Аналіз еякуляту – ключовий тест для чоловіка. Зразок сперми отримують шляхом мастурбації після 2-5 днів утримання. Оцінюють об’єм еякуляту, концентрацію сперматозоїдів (норма ≥15 млн/мл), їх рухливість (прогресивна ≥32%) та морфологію (нормальних форм ≥4% за критеріями ВООЗ). Також звертають увагу на лейкоцити (ознака запалення) та аглютинацію сперміїв. Виявлення значних відхилень (наприклад, азооспермії) потребує повторення аналізу через 2–4 тижні для підтвердження. Спермограма дозволяє визначити напрямок подальшого лікування: при легких порушеннях можливе консервативне лікування або інсемінація, при тяжких – показане ІКСІ (інтрацитоплазматичне введення сперматозоїда) з отриманням сперми хірургічним шляхом. Також у чоловіків проводять тест на хламідії (ПЛР сечі або мазка), оскільки безсимптомна хламідійна інфекція може порушувати фертильність.
Візуалізація матки і яєчників. Виконується ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу трансвагінальним датчиком. УЗД дозволяє перевірити стан яєчників (наявність фолікулів, кісти, ознаки СПКЯ), виявити міому матки, поліп ендометрію або аномалії розвитку матки. На УЗД також опосередковано оцінюють прохідність труб: наявність рідини в трубі (гідросальпінкс) вказує на її непрохідність. Спеціалізований метод – гістеросальпінгосонографія (ГСС): під час УЗД через цервікальний канал вводять контрастну рідину і спостерігають, чи проходить вона через труби. Якщо контраст не проходить – імовірна непрохідність маткових труб. ГСС менш інвазивна, ніж рентген, і широко використовується.
Рентгенологічне дослідження труб (ГСГ). Гістеросальпінгографія (ГСГ) – це рентген із контрастом, що вводиться в порожнину матки. Дозволяє безпосередньо побачити заповнення і прохідність маткових труб на рентген-знімках. ГСГ проводять в першій фазі циклу. Крім діагностики, ГСГ може мати й терапевтичний ефект: дослідження показали, що промивання труб під час ГСГ (особливо масляним контрастом) іноді підвищує шанси на природне зачаття у наступні місяці.
Оцінка порожнини матки. Використовують гістероскопію – ендоскопічне обстеження порожнини матки через цервікальний канал. Гістероскопія дозволяє виявити і одночасно усунути внутрішньоматкові патології: видалити поліп, розсікти перегородку, субмукозний вузол тощо. Ця процедура показана при підозрі на внутрішньоматковий фактор (за даними УЗД чи ГСГ) або при невдалих спробах ЕКЗ (щоб виключити фактор матки перед повторним перенесенням ембріона).
Діагностична лапароскопія. Це малоінвазивна операція (через прокол в черевній стінці) з оглядом матки, труб, яєчників зсередини. Лапароскопію проводять, якщо є підозри на патологію, яку не вдалось повністю оцінити неінвазивно – наприклад, ендометріоз, спайковий процес, двобічну непрохідність труб. Перевага методу в тому, що він може стати одразу лікувальним: під час лапароскопії можна розсікти спайки, коагулювати вогнища ендометріозу, відновити прохідність труб (сальпінгостомія) чи провести дрилінг яєчників при СПКЯ. Якщо при обстеженні у жінки причин не виявлено, а в чоловіка сперма в нормі, виставляють діагноз “ідіопатичне (непояснене) безпліддя”. В такому випадку часто допомагають пробні лікувальні заходи – контрольована стимуляція овуляції, внутрішньоматкова інсемінація або прямо ЕКЗ, залежно від тривалості безпліддя і віку пацієнтів.
Генетичні тести. При певних показаннях призначають генетичне обстеження. У жінок з дуже низьким оваріальним резервом у молодому віці перевіряють мутації гена FMR1 (премутація, асоційована зі синдромом ламкої Х-хромосоми), оскільки вона може спричинити передчасну менопаузу. У чоловіків з азооспермією або тяжкою олігоспермією рекомендовано аналіз на мікроделеції Y-хромосоми та мутації CFTR (щоб виключити муковісцидоз при відсутніх сім’явиносних протоках). Результати цих тестів важливі для прогнозу: наприклад, при повній делеції AZFa чи AZFb ділянки Y-хромосоми шанс отримати сперматозоїди з яєчка практично нульовий, тоді як делеції AZFc допускають ~50% ймовірність знаходження сперми при біопсії яєчка.

Підсумовуючи, сучасна діагностика безпліддя – це комплексна оцінка пари. На основі виявлених причин планується індивідуалізована тактика лікування: від усунення виявлених порушень до використання допоміжних репродуктивних технологій, якщо природне зачаття неможливе.

Сучасні методи лікування безпліддя

Консервативна терапія (медикаментозне та гормональне лікування)

Консервативне лікування спрямоване на корекцію виявлених порушень, щоб відновити природну фертильність. До нього належать гормональна терапія, стимуляція овуляції, лікування інфекцій, а також модифікація способу життя. Розглянемо основні підходи:

Стимуляція овуляції у жінок (овуляційнa індукція). Якщо безпліддя спричинене ановуляцією (наприклад, при СПКЯ, функціональній гіпоталамічній аменореї, легкій формі гіперпролактинемії), застосовують препарати для індукції овуляції. Першою лінією традиційно був кломіфен цитрат, антиестроген, який стимулює викид гонадотропінів. Однак за останні 10–15 років докази показали перевагу летрозолу (інгібітора ароматази) при СПКЯ. У великому рандомізованому дослідженні (Legro et al., 2014) у жінок з СПКЯ летрозол забезпечив достовірно вищий рівень народження живих дітей (27,5%) порівняно з кломіфеном (19,5%) за 5 циклів лікування. Також частота овуляцій і настання вагітності була вищою на летрозолі. Таким чином, летрозол нині вважається препаратом вибору для індукції овуляції при СПКЯ. У випадках гіпоталамічної аменореї (низький вага, стрес) за відсутності менструацій можуть застосовуватися ін’єкції гонадотропінів або навіть помпа з введенням ГнРГ для імітації природних імпульсів – це часто призводить до овуляції і вагітності. При гіперпролактинемії призначають дофамінергічні agonісти (каберголін, бромокриптин) – нормалізація рівня пролактину відновлює овуляції у більшості пацієнток і дозволяє завагітніти. Загалом, медикаментозна стимуляція овуляції є ефективною: наприклад, у жінок з ановуляторним СПКЯ близько 70–80% відновлюють овуляції на терапії, а кумулятивна частота вагітності за кілька циклів досягає 40–60%. Важливо контролювати відповідь яєчників УЗД-моніторингом, щоб уникнути синдрому гіперстимуляції та багатопліддя. При необхідності (якщо сперма партнера неідеальна або тривалість безпліддя велика) стимуляцію овуляції поєднують з внутрішньоматковою інсемінацією, що підвищує ймовірність успіху.
Лікування чоловічих ендокринних порушень. Хоча більшість випадків порушень сперми не коригується медикаментами напряму, є винятки. При гіпогонадотропному гіпогонадизмі (дефіцит гонадотропінів) ін’єкції гонадотропінів (хоріонічного гонадотропіну і ФСГ) здатні стимулювати сперматогенез. Цей підхід успішно застосовується, наприклад, у чоловіків з синдромом Калімана: після 6–12 місяців ін’єкцій у ~80% пацієнтів з’являються життєздатні сперматозоїди в еякуляті, і можливе природне зачаття або використання сперми для ІКСІ. При легкому гіпогонадизмі та олігоспермії інколи призначають кломіфен цитрат чи анастразол для підвищення ендогенного тестостерону (офлейбл), або ж антиоксидантні добавки (вітаміни C, E, цинк, селен, L-карнітин та ін.) з метою покращити якість сперми. Дані про ефективність антиоксидантів суперечливі: деякі мета-аналізи припускали, що антиоксидантна терапія може підвищити частоту вагітностей, але нещодавнє проспективне випробування (MOXI, 2020) показало відсутність різниці у показнику народжуваності між групою антиоксидантів і плацебо. Отже, рутинне призначення антиоксидантів чоловікам не має достатньо доказів, хоча може розглядатися індивідуально при виражених ознаках окисного стресу сперми (напр., високій фрагментації ДНК сперматозоїдів).
Терапія супутніх захворювань. Якщо виявлені ендокринні або інші розлади, що впливають на фертильність, проводиться їх корекція. При гіпотиреозі – призначення тироксину до нормалізації ТТГ (гіпотиреоз у жінки підвищує ризик безпліддя і викиднів). При цукровому діабеті важливо досягти компенсації, оскільки глікемічний дисбаланс шкодить як жіночій, так і чоловічій фертильності. Жінкам з надлишком ваги рекомендують зниження маси тіла: навіть 5-10% зниження ваги при ожирінні може відновити овуляції і підвищити шанси завагітніти. Водночас дефіцит ваги і занадто інтенсивні фізичні навантаження теж негативно впливають – у таких випадках показане збільшення маси тіла та помірні вправи. Усім пацієнтам рекомендують відмовитися від паління та надмірного вживання алкоголю, оскільки паління є чинником ~13% випадків безпліддя, а вживання алкоголю понад 14 доз на тиждень у жінок знижує ймовірність зачаття. Лікування хронічних інфекцій статевої сфери (наприклад, антибіотикотерапія при хламідіозі або лікування простатиту) також може частково поліпшити фертильність.
Очікувальна тактика при нез’ясованому безплідді. У випадках, коли істотних відхилень не знайдено, а вагітність ще не настала, іноді застосовують емпіричне лікування: 3–6 циклів стимуляції овуляції слабкими дозами гонадотропінів або кломіфену в комбінації з внутрішньоматковою інсемінацією (ВМІ). Це підвищує шанси завагітніти порівняно з очікуванням. Такі пари також уважно контролюються з часом – якщо протягом 6–12 місяців результату немає, слід переходити до більш високих технологій (ЕКЗ).

Ефективність консервативної терапії залежить від вихідної проблеми. При правильно підібраному лікуванні багатьом парам вдається досягти вагітності природним шляхом. Наприклад, у 80–90% жінок з гіперпролактинемією відновлюється фертильність на тлі прийому каберголіну, у 60–70% жінок з СПКЯ настає вагітність на тлі лікування летрозолом або гонадотропінами. Проте якщо консервативні методи не дали ефекту протягом 6–12 місяців (залежно від віку пацієнтів), варто рухатися далі до допоміжних репродуктивних технологій або хірургічних рішень, де це показано.

Хірургічні втручання при безплідді

Хірургічне лікування спрямоване на анатомічне відновлення або покращення функції репродуктивних органів. За останні 20 років техніки репродуктивної хірургії стали менш інвазивними (переважно лапароскопічними) і більш ефективними. Розглянемо основні операції:

Лапароскопічна корекція трубного фактора. Якщо виявлена непрохідність маткових труб, можлива операція з відновлення прохідності. При спайках або одиничних перегинах проводять адгезіолізис (розсічення спайок) і відновлення анатомії. При дистальному блокуванні (закриття кінців труб, гідросальпінкс) виконують сальпінгостомію – створення нового отвору труби, іноді з установкою тимчасового стента. Ефективність трубної хірургії залежить від ступеня пошкоджень: у разі легких спайок шанс на настання вагітності після операції становить 20–40%, тоді як при важкому ураженні (щільні спайки, тонкі атрофічні стінки труб) ефективність низька і краще одразу вдаватися до ЕКЗ. Важливо, що наявність гідросальпінксу значно знижує успіх ЕКЗ, тому перед проведенням ЕКЗ рекомендується видалення або лігування ураженої труби. Це підтверджено дослідженнями: усунення гідросальпінксу підвищує імплантацію та народжуваність при ЕКЗ.
Лапароскопічне лікування ендометріозу. Хірургічне видалення вогнищ ендометріозу – основний метод відновлення фертильності при цьому захворюванні, особливо при І–ІІ стадіях. Мета – коагуляція або висічення імплантів ендометрію на очеревині, розсічення спайок, видалення ендометріом яєчників із максимальним збереженням здорової тканини. Дані Cochrane свідчать, що лапароскопічне видалення мінімального/легкого ендометріозу приблизно подвоює частоту внутрішньоматкової вагітності порівняно з однією діагностичною лапароскопією без лікування. Наприклад, у жінок з І стадією ендометріозу частота настання вагітності після абляції вогнищ становила ~30%, тоді як у групі без лікування ~17%. При більш важких стадіях (III–IV) хірургія також покращує шанси, усуваючи спайки і великі ендометріоми, але нерідко після операції все одно потрібне ЕКЗ, якщо вагітність не настає протягом 6–12 міс. Ряд досліджень також показав, що 3–6-місячна гормональна терапія (аналоги ГнРГ) після операції дещо підвищує частоту вагітностей, хоча ця тактика сповільнює можливість негайного зачаття. Загалом, комбінований підхід – хірургічне видалення максимально можливих уражень + за необхідності ДРТ – є оптимальним при ендометріозі.
Операції на матці. При виявленні патологій, що заважають імплантації або виношуванню, проводяться малоінвазивні втручання: гістероскопічна резекція перегородки матки (вродженої перегородки, яка асоціюється з невиношуванням і безпліддям), видалення поліпів ендометрію та субмукозних міом. Дані свідчать, що видалення поліпів ≥1 см у неплідних жінок значно підвищує шанси на вагітність і народження (в одному з досліджень – 63% проти 28% без видалення). Гістероскопічна міомектомія субмукозної міоми також суттєво покращує результати: вже через кілька місяців після операції відновлюється нормальна імплантація ембріонів. Якщо міоми розташовані інтрамурально і деформують порожнину матки або дуже великі (≥5 см), може розглядатися лапароскопічна або відкрита міомектомія; після такої операції рекомендовано відкласти спроби зачаття на ~6 місяців для загоєння матки.
Хірургічне лікування СПКЯ (лапароскопічний дрилінг яєчників). У випадках, коли у жінки з СПКЯ відсутня овуляція і вона стійка до медикаментозної стимуляції (так звана кломіфен-резистентність), альтернативою ін’єкціям гонадотропінів є лапароскопічна діатермопунктура (дрилінг) яєчників. Суть процедури – виконання кількох точкових перфорацій на поверхні кожного яєчника електрокоагулятором, що знижує об’єм строми і рівні андрогенів. ЛОД (лапароскопічний ovarian drilling) є ефективним другим етапом терапії СПКЯ: дослідження показали, що за показником настання вагітності і народження дитини ЛОД не поступається курсу гонадотропінів, при цьому знижуючи ризик багатопліддя та синдром гіперстимуляції. Згідно з оглядом 2022 року, ефективність ЛОД порівнянна з гонадотропінами в плані частоти живонароджень, але без ризику важкої гіперстимуляції. Після дрилінгу близько 50–70% пацієнток починають овулювати самостійно, а ~40–60% вагітніють протягом року. Недоліком є можливе утворення спайок після операції та зниження оваріального резерву при агресивному виконанні, тому цю процедуру виконують лише в резистентних випадках і дуже дозовано (зазвичай 4–10 перфорацій на яєчник).
Хірургічне лікування чоловічого безпліддя. Найпоширеніша операція – вже згадана варикоцелектомія (перев’язка розширених вен сім’яного канатика). Її виконують відкрито (з мікрохірургічною технікою) або ендоваскулярно (емболізація вен). Мікрохірургічна субінгвінальна варикоцелектомія вважається “золотим стандартом” через найвищу ефективність і найменший ризик рецидиву. В мета-аналізах вона продемонструвала помірне, але статистично значуще покращення частоти настання вагітності: різниця ~10–15% на користь прооперованих порівняно з групою без лікування. Особливо доцільне лікування варикоцеле у чоловіків з патологічною спермою, якщо у партнерки відсутні виражені фактори безпліддя. Інша категорія операцій – відновлення прохідності сім’явиносних шляхів. Після вазектомії або при обструктивній азооспермії, спричиненій локальною блокадою (наприклад, у придатку), можливе виконання вазовазостомії або епідидимовазостомії (мікрохірургічне зшивання проток). Ці операції високотехнічні: успішність відновлення прохідності досягає 70–90% залежно від давності обструкції, і приблизно 30–50% пацієнтів зможуть стати батьками природним шляхом після реконструкції. Якщо ж такі операції неможливі або малоперспективні, альтернативою є хірургічна аспірація сперматозоїдів для використання у ДРТ. Наприклад, при обструктивній азооспермії проводять пункцію придатка яєчка (PESA) чи мікрохірургічну аспірацію сперми з придатка (MESA) для отримання сперматозоїдів, які потім використовуються в циклі ІКСІ. При неопструктивній азооспермії (коли сперма не виробляється або дуже мало) застосовують мікрохірургічну біопсію яєчка (micro-TESE) – під операційним мікроскопом оглядають тканину яєчка і вибірково забирають найкращі ділянки для пошуку сперматозоїдів. Ця методика дозволяє знайти сперматозоїди приблизно у 50% чоловіків з некобструктивною азооспермією (наприклад, при синдромі Клайнфельтера) і дати шанс на генетично рідну дитину за допомогою ІКСІ.
Інноваційні оперативні підходи. До новітніх досягнень репродуктивної хірургії належить трансплантація матки. Раніше жінки з абсолютним фактором маткового безпліддя (відсутність матки вроджена або після видалення, тяжкі рубці чи аномалії, що не дають виносити вагітність) не мали опцій, окрім сурогатного материнства або всиновлення. Однак починаючи з 2014 року, коли в Швеції народилася перша дитина після пересадки донорської матки, було виконано вже десятки таких трансплантацій. Станом на 2021 рік у світі народжено понад 31 здорову дитину після пересадки матки, а сама процедура поступово переходить із стадії експериментальної в клінічну практику (в окремих центрах). Трансплантація матки передбачає складну багатогодинну операцію з вилучення матки у донора (живого або посмертного) та імплантацію її реципієнтці, після чого через 6–12 місяців проводять перенесення ембріона, заздалегідь отриманого методом ЕКЗ. Донорська матка тимчасова – після 1-2 успішних вагітностей її зазвичай видаляють, щоб жінка могла припинити імуносупресію. Це дуже складний і ресурсномісткий шлях, але він дарує шанс народити дитину жінкам, які інакше не мали б такої можливості.

В цілому, хірургічні методи суттєво розширили можливості лікування безпліддя. Мінімально інвазивні операції дозволяють усунути анатомічні перешкоди для зачаття та імплантації, а високотехнологічні втручання – забезпечити отримання статевих клітин навіть у найскладніших випадках. Проте хірургію нерідко поєднують з допоміжними репродуктивними технологіями для досягнення оптимального результату (наприклад, хірургічне лікування ендометріозу + ЕКЗ, або корекція варикоцеле + ІКСІ при потребі і т.д.). Важливо обирати пацієнтів для тих чи інших операцій за чіткими показаннями, враховуючи доказові критерії ефективності.

Допоміжні репродуктивні технології (ЕКЗ, ІКСІ, донорство, сурогатне материнство)

Допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) здійснили революцію в лікуванні безпліддя. Найпоширенішою формою ДРТ є екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ, IVF – in vitro fertilization) – запліднення яйцеклітини сперматозоїдом поза організмом з подальшим перенесенням ембріона в матку. Першу успішну вагітність методом ЕКЗ було досягнуто у 1978 році (народження Луїзи Браун), а на сьогодні ця технологія широко доступна по всьому світу. Лише за останні 45 років, завдяки ЕКЗ та пов’язаним методикам, народилося щонайменше 12 мільйонів дітей. ЕКЗ рекомендовано у випадках, коли інші методи неефективні або неможливі: при двобічній непрохідності труб, тривалому безплідді неясного ґенезу, вираженому чоловічому факторі, а також після невдалих простіших втручань.

Інтрацитоплазматична ін’єкція сперматозоїда (ICSI). Ця мікроманіпуляція, розроблена в 1992 році, дозволяє подолати чоловіче безпліддя важкого ступеня. Під великим збільшенням одиничний сперматозоїд вводять тонкою голкою безпосередньо в цитоплазму яйцеклітини, що забезпечує запліднення навіть при поодиноких сперміях у еякуляті або сперматозоїдах, отриманих хірургічно з тканини яєчка. Впровадження ICSI (ІКСІ) значно підвищило успішність лікування чоловічого фактору – сьогодні до 99% процедур запліднення при тяжких порушеннях сперми здійснюються саме методом ІКСІ. Завдяки ІКСІ багато чоловіків з раніше безнадійною азооспермією стали біологічними батьками. В цілому, частка циклів ЕКЗ з використанням ІКСІ постійно зростала і зараз становить понад 60–70% у світі (застосовується не лише при чоловічому факторі, а й у програмах донорських яйцеклітин, при обмеженій кількості ооцитів тощо).
Процес ЕКЗ. Стандартний цикл ЕКЗ включає декілька етапів: контрольована стимуляція оваріального циклу (щоб отримати кілька зрілих яйцеклітин за один цикл), пункція фолікулів яєчників під УЗ-контролем та забір ооцитів, запліднення спермою (шляхом змішування або ІКСІ), культивування ембріонів in vitro 2–5 діб, і перенесення ембріона (зазвичай 1 або 2 ембріонів) до порожнини матки. Надлишкові якісні ембріони можуть бути заморожені для наступних переносів. Підтримується лютеїнова фаза препаратами прогестерону. Через ~10–14 днів після трансферу проводять тест на вагітність. Якщо вагітність настала, ведення її вимагає пильної уваги (у випадку багатопліддя, ризику СГЯ у матері тощо), але загалом діти після ЕКЗ народжуються здоровими. Варто відзначити, що численні дослідження підтвердили безпеку і ефективність ДРТ: станом на 2010 рік уже понад 4 мільйони дітей народилися після ЕКЗ, багато з них самі стали батьками здорових дітей, що є найкращим доказом довготривалої безпечності цієї технології. У 2010 році Нобелівський комітет підкреслив, що внесок Едвардса (піонера ЕКЗ) «приніс радість безплідним людям у всьому світі».
Результативність ЕКЗ. Ефективність залежить від багатьох факторів, передусім від віку жінки та причини безпліддя. У молодих пацієнток (до 35 років) успішність досягнення вагітності за один цикл ЕКЗ досягає 40–50%, тоді як після 40 років – менше 15% (через вік ооцитів). В середньому ж у розвинених країнах частота народження живої дитини на один цикл ЕКЗ зараз становить ~27–30%. Це значне зростання порівняно з минулими десятиліттями, яке зумовлене впровадженням вдосконалених методик: культивування ембріонів до стадії бластоцисти, що дає змогу відібрати більш життєздатні ембріони для переносу; використання високоефективної кріоконсервації (вітрифікації), яка дозволяє зберігати ембріони та яйцеклітини практично без втрати життєздатності; оптимізація гормональних протоколів стимуляції; покращення лабораторного обладнання (інкубатори з контролем кисню, системи таймлапс-відеоспостереження за розвитком ембріонів та ін.). Завдяки цьому тепер все частіше переносять лише один ембріон (стратегія елективного селективного моноембріонного трансферу), щоб уникнути ризику багатопліддя, а сумарна ймовірність народження дитини за декілька циклів перевищує 50–60%.
Донорські програми. ДРТ відкрили можливості використання донорських статевих клітин у ситуаціях, коли власні неможливо отримати або використати. Донорська сперма використовується при відсутності сперматозоїдів у чоловіка (азооспермія, яку не можна подолати) або для одиноких жінок/ЛГБТ-родин. Донорська інсемінація спермою забезпечує до 20% ймовірність вагітності на цикл у здорової жінки, а кумулятивно ~80% вагітніють за 3–6 циклів. Донорські ооцити (яйцеклітини) застосовують, коли яєчники жінки не продукують якісних яйцеклітин – при передчасній менопаузі, після видалення яєчників або при віці старше ~42–45 років. Донорські ооцити отримують від молодих здорових донорів, запліднюють спермою партнера реципієнтки і ембріон переносять в матку реципієнтки, яка готується гормонально. Програми з донорськими яйцеклітинами мають найвищі показники успішності: ймовірність настання вагітності за перенос одного-двох ембріонів досягає 50–60%, навіть якщо реципієнтці 45–50 років (адже успіх визначається віком ооцита). Цей метод дозволив багатьом жінкам старшого віку або з передчасною менопаузою народити здорових дітей. Донорські ембріони – варіант, коли і сперма, і яйцеклітина не можуть бути використані від пари (наприклад, при важких генетичних захворюваннях у обох або численних невдачах ЕКЗ). Донорські ембріони зазвичай є “надлишковими” ембріонами інших пар, що пройшли ЕКЗ, і передаються за згодою. Трансплантація донорського ембріона має успіх, подібний до звичайного ЕКЗ у відповідній віковій групі.
Сурогатне материнство. Це метод, при якому ембріон пари виношується іншою жінкою (сурогатною матір’ю). Показами є відсутність або важкі ураження матки у пацієнтки, що унеможливлюють гестацію (наприклад, синдром Рокітанського – вроджена аплазія матки, або багаторазові невдалі імплантації/викидні через проблеми матки). Сурогатна мати підписує юридичну угоду і після пологів віддає дитину генетичним батькам. Ембріон для переносу може бути отриманий з яйцеклітини біологічної матері (якщо в неї є яєчники) або від донора. Сурогатне материнство – складна з етичної і правової точки зору процедура (в різних країнах регулюється по-різному), але воно дозволяє мати генетично рідну дитину навіть жінкам, які фізично не можуть виносити вагітність.

Новітні технології в ДРТ. Репродуктивна медицина продовжує розвиватися. Серед інновацій останніх 10–15 років:

Преімплантаційне генетичне тестування (PGT). Ця технологія дозволяє проаналізувати ембріони на наявність генетичних відхилень ще до переносу в матку. PGT-A (aneuploidy, раніше звана PGS) – перевірка числа хромосом у ембріона з метою обрати еуплоїдний (нормальний) ембріон для переносу, що особливо актуально для жінок старшого віку або з невиношуванням. PGT-M – специфічна діагностика моногенних захворювань у ембріонів від батьків – носіїв (наприклад, муковісцидозу, гемофілії тощо) щоб гарантувати народження здорової дитини. Генетичне тестування здійснюється через біопсію 5–6 клітин трофектодерми бластоцисти на 5-й день розвитку, після чого ембріон заморожується на час аналізу. PGT-M сьогодні – стандарт для сімей з високим ризиком важких спадкових хвороб: це запобігло народженню тисяч дітей з генетичними недугами і, по суті, є продовженням програми Ньюборн-скринінгу “до зачаття”. Щодо PGT-A, то її користь активно досліджується. Теоретично відбір еуплоїдних ембріонів має підвищити частоту імплантації і знизити ризик викиднів. Однак рандомізовані дослідження дали суперечливі результати: у деяких групах (жінки 38+ років) PGT-A покращила ймовірність народження на перенос, але в популяції молодших пацієнтів поки не показала переваг. Через це у Великій Британії регулятор HFEA оцінює PGT-A як експериментальний метод, а не рутинний (в системі “світлофора” HFEA для додаткових послуг PGT-A позначений не зеленим). Рекомендація – використовувати його індивідуально, зважуючи плюси і мінуси.
Вдосконалене культивування ембріонів. В лабораторіях зараз застосовуються системи time-lapse – спеціальні інкубатори з вбудованими камерами, що роблять знімки ембріона кожні кілька хвилин. Це дозволяє ембріологам спостерігати розвиток без виймання ембріонів з інкубатора і оцінювати такі параметри, як час поділу клітин, рівномірність дроблення та ін. На основі цих даних розробляються алгоритми і навіть застосовується елементи штучного інтелекту для прогнозування життєздатності ембріонів. Хоча поки що доведеної переваги time-lapse над стандартним культивуванням у підвищенні частоти вагітностей немає, цей метод допомагає оптимізувати вибір ембріона, зменшує людьский фактор і в майбутньому може поліпшити результати відбору.
Лабораторні “ноу-хау”. В практику впроваджуються різні пристрої та методики: мікрофлюїдні чіпи для відбору сперматозоїдів (імітують природний відбір рухливих сперміїв, дозволяючи відібрати сперму з нижчим рівнем фрагментації ДНК – хоча переваги поки не значні), лазерний асистований хетчинг (пропалювання лазером оболонки ембріона перед переносом для полегшення імплантації – може бути корисним у певних випадках, як-от товста блискуча оболонка, але рутинно не всім потрібен), клеї для ембріонів (спеціальні середовища з гіалуроновою кислотою для переносу – дослідження дають змішані висновки). Ринок ДРТ пропонує багато інновацій, проте регулятори (такі як HFEA у Британії) дуже уважно ставляться до доказовості. Станом на 2023 рік жоден з 13 популярних “add-on” не отримав зелену оцінку HFEA (що означало б доведену ефективність). Більшість таких додаткових процедур мають або обмежені дані, або взагалі не показали користі в РКД. Наприклад, ERA-тест (аналіз рецептивності ендометрію) – модний останнім часом генетичний тест для визначення ідеального “вікна імплантації” – за даними HFEA позначений червоним через відсутність переконливих доказів ефективності (лише одне РКД з непереконливими результатами). Отже, клінікам рекомендовано утримуватися від рутинного призначення ERA, поки не з’являться сильні докази, і пояснювати пацієнтам невизначеність щодо додаткових платних опцій. Натомість, основна увага зосереджується на безпечному та якісному виконанні стандартних процедур – стимуляції, культивування і перенесення ембріонів.
Кріоконсервація та фертиліті- збереження. За останні 20 років технології заморожування суттєво вдосконалилися – метод вітрифікації дозволяє успішно заморожувати не лише ембріони, а й незапліднені ооцити. Це створило напрям відстроченого материнства для жінок, які бажають зберегти свої яйцеклітини в молодому віці для використання пізніше. Крім того, пацієнти, яким належить лікування раку (хіміо- чи радіотерапія), можуть заморозити сперму, яйцеклітини або тканину яєчника перед лікуванням – щоб зберегти шанс на біологічних дітей після одужання. Це важливе досягнення, яке вже реалізоване у багатьох народжених дітей після ремісії у батьків. Заморожування тканини яєчника з наступною реімплантацією – ще один інноваційний підхід: понад 130 дітей у світі народжено після трансплантації розмороженої тканини яєчника жінкам, що пережили рак (станом на 2022 р.).

Сумарно, допоміжні репродуктивні технології надали рішення для більшості форм безпліддя – від трубного і чоловічого факторів до вікових та невирішуваних раніше проблем. У таблиці 1 нижче порівняно ефективність основних методів лікування.

Таблиця 1. Порівняння ефективності різних методів лікування безпліддя (приблизні показники успішності):

Метод лікування	Типові показання	Орієнтовна результативність (вагітність/народження)	Коментарі та особливості
Овуляційна індукція (летрозол, кломіфен ± внутрішньоматкова інсемінація)	Ановуляція (СПКЯ, легка гіперпролактинемія); Нез’яснене безпліддя, легкий чоловічий фактор	~15–25% шанс вагітності на цикл; до 40–60% кумулятивно за 6 циклів (у жінок ≤35 р.)	Недороге лікування першої лінії. Ризик багатопліддя (~5–10%, зазвичай двійня) при індукції мультиовуляції. Потребує УЗ-моніторингу.
ЕКЗ (запліднення in vitro)	Трубна непрохідність; Тяжкий ендометріоз; Тривале безпліддя >2–3 років; Неефективність простіших методів	~30% живонароджень на цикл в середньому (40–50% у жінок <35 р.; <15% у жінок >40 р.)	Найвища ефективність на цикл серед методів. Дорожче та складніше, потребує стимуляції яєчників і операції пункції. Мінімізує ризик багатопліддя за рахунок переносу 1 ембріона.
ІКСІ (ін’єкція сперми)	Важкий чоловічий фактор (концентрація сперми <5 млн/мл, астенотератозооспермія); Азооспермія (сперма отримана хірургічно)	Частота успіху подібна до ЕКЗ, якщо отримані ооцити якісні (наприклад, ~25–35% живонароджень на цикл у віці <38)	Дозволяє досягти запліднення навіть при одиничних сперматозоїдах. Практично необхідний при кількості сперматозоїдів <1–2 млн або після TESE/PESA.
Донорська сперма (ВМІ)	Азооспермія, генетичні захворювання у чоловіка; Лесбійські пари, самотні жінки	~10–20% вагітність на один цикл; до 60–80% кумулятивно за 3–6 циклів	Процедура інсемінації проста і безпечна. Донори сперми проходять ретельний скринінг. Дитина генетично не споріднена з батьком.
Донорські яйцеклітини (ЕКЗ з донорським ооцитом)	Передчасна менопауза, відсутність яєчників; Неодноразові невдалі ЕКЗ у вікової пацієнтки	~50–60% вагітність на перенос ембріона у молодої донора ; кумулятивно до 90% за 2–3 цикли	Висока ефективність за рахунок молодості ооцитів. Реципієнтка виношує дитину сама, хоча не є біологічною матір’ю. Потребує гормональної підтримки ендометрію.
Сурогатне материнство	Відсутність матки; Протипоказана вагітність (важкі захворювання)	~50% успіх на перенос ембріона (залежить від якості ембріона)	Юридично і етично складний метод. Дитина генетично може бути рідною обом батькам (якщо використані їхні гамети).
Лапароскопічна фертилізаційна хірургія (сальпінгостомія, адгезіолізис, видалення ендометріоми)	Непрохідність труб; Ендометріоз I–III ст.; Спайковий процес малого тазу	20–40% вагітність протягом 1–2 років (залежить від тяжкості патології) . При легкому ендометріозі – підвищення шансів у ~2 рази	Доцільна в молодих пацієнтів при локальних виправних проблемах. Після 35 років або при тяжких ураженнях доцільніше ЕКЗ. Ризик рецидиву ендометріозу ~20% за 2 роки.
Варикоцелектомія (у чоловіків)	Варикоцеле II–III ст. + патологічна сперма (олігозооспермія)	Частота вагітностей зростає з ~21% до ~36% протягом ~1 року після операції(якщо інших факторів немає)	Покращує якість сперми у ~60% пацієнтів (підвищення концентрації, рухливості). Оптимально при вираженому варикоцеле і бажанні природного зачаття. Не гарантує успіху – може знадобитись ЕКЗ/ІКСІ, якщо вагітність не настала через 1–2 роки.
Хірургічна аспірація сперми + ІКСІ (TESA/PESA/TESE)	Обструктивна азооспермія; Необструктивна азооспермія (за наявності вогнищ сперматогенезу)	~30–50% живонароджень на цикл ІКСІ (якщо отримані сперматозоїди та якісні ооцити партнерки)	Додає оперативний етап для чоловіка (пункція або біопсія яєчка). При успіху результати ІКСІ не гірші, ніж зі спермою еякуляту. При неуспішній TESE – перехід до донорської сперми.

Примітка: наведені цифри є усередненими і можуть варіювати залежно від індивідуальних обставин. Наприклад, успіх ЕКЗ суттєво залежить від віку жінки; ефект варикоцелектомії – від фертильності партнерки; ефективність лапароскопії – від важкості патології тощо. У кожному випадку тактика підбирається індивідуально.

Фізіотерапевтичні та апаратні методи в лікуванні безпліддя

Окрім медикаментів і операцій, використовуються допоміжні немедикаментозні методи, що можуть поліпшити репродуктивне здоров’я. Сюди входять фізіотерапевтичні процедури, реабілітаційні заходи, рефлексотерапія (акупунктура), а також застосування спеціальної апаратури для стимуляції чи лікування. Важливо опиратися на доказову базу при використанні таких методів. Розглянемо найбільш відомі:

Акупунктура (голковколювання). Цей метод традиційної китайської медицини набув популярності як допоміжний при лікуванні безпліддя, особливо під час циклів ЕКЗ (наприклад, сеанс акупунктури безпосередньо перед та після переносу ембріона). Деякі ранні дослідження показували покращення припливу крові до матки і, можливо, вищі шанси на імплантацію. Однак великі мета-аналізи і огляди (Cochrane, 2013–2020) дійшли висновку, що немає переконливих доказів підвищення частоти живонароджень чи клінічних вагітностей завдяки акупунктурі при ДРТ. Наприклад, у плацебо-контрольованих випробуваннях результати ЕКЗ були подібними в групах з акупунктурою і без неї. Тим не менш, акупунктура може використовуватись як засіб зняття стресу та релаксації – багато пацієнтів повідомляють про поліпшення психоемоційного стану, що опосередковано корисно (менший рівень стресу). В цілому, акупунктуру можна розглядати як доповнення, якщо пацієнт цього бажає, але варто повідомити, що це не є гарантованим способом підвищити фертильність і не замінює основного лікування.
Фізіотерапія та масаж. Існують спеціальні техніки масажу і фізіопроцедур, спрямовані на поліпшення кровообігу в малому тазу, зменшення спайок, розслаблення м’язів. Наприклад, деякі клініки практикують вісцеральний масаж живота для покращення положення матки і прохідності труб, мануальну терапію тазу (розроблену, щоб розтягнути спайки), електростимуляцію фаллопієвих труб (експериментально) тощо. На жаль, якісних досліджень таких методик дуже мало, і об’єктивно оцінити їх ефект складно. Загалом, помірні фізіонавантаження, йога, вправи для м’язів тазового дна мають опосередковану користь – вони покращують загальний стан здоров’я, нормалізують тонус судин і м’язів, можуть зменшити прояви легкого спайкового процесу. Особливо корисна ЛФК після тазових операцій – вона перешкоджає утворенню спайок. Але специфічних доказових “фізіотерапій від безпліддя” поки що немає.
Лазеротерапія низької інтенсивності (LLLT). У 2010-х роках з’явилися повідомлення про застосування лазерів низької потужності для підвищення фертильності – так зване “лазерне омолодження яєчників” або покращення ендометрію. Ідея полягає в тому, що червоне/інфрачервоне світло низької інтенсивності, проникаючи крізь шкіру, може стимулювати клітинний метаболізм, підвищувати кровообіг і зменшувати запалення. Деякі пілотні дослідження в Японії і Європі показали цікаві результати: у жінок з “тонким ендометрієм” застосування трансвагінального лазера покращило товщину ендометрію і, здавалося, підвищило частоту імплантації; у вікових пацієнток з низьким резервом курс LLLT в ділянці яєчників нібито підвищив показники відповідь на стимуляцію. Проте рандомізовані дослідження поки обмежені. Недавнє РКД 2023 року у жінок з повторними невдалими імплантаціями показало, що у групі LLLT клінічна вагітність наступила у 33,3% проти 20,0% в контролі (різниця несуттєва), тобто тенденція була вищою з лазером, але статистично значущого покращення не виявлено (ймовірно, через малу вибірку). Автори відзначили, що LLLT добре переноситься і не має серйозних побічних ефектів, а подальші дослідження з більшими групами можуть прояснити, чи дійсно лазер підвищує шанси на успіх IVF. Таким чином, лазеротерапію поки що слід вважати експериментальним допоміжним методом.
Інші апаратні методи. В андрології широко використовується ударно-хвильова терапія (низькоінтенсивна екстракорпоральна ударна хвиля) – але її цільова аудиторія це радше чоловіки з еректильною дисфункцією, ніж з проблемами сперматогенезу. Для покращення ерекції і сексуальної функції ця методика показала певну ефективність і може опосередковано допомогти парам, у яких труднощі із зачаттям пов’язані з порушеннями ерекції. Щодо безпосереднього впливу ударних хвиль на яєчка з метою поліпшити сперматогенез – досліди на тваринах дають суперечливі результати (є дані і про покращення сперми, і про навпаки її погіршення залежно від режиму), тому наразі цей підхід не впроваджений клінічно. Інколи в комплексній терапії чоловічого безпліддя застосовують магнітотерапію, гіпербаричну оксигенацію, місцеве прогрівання – але якісних доказів їх впливу на параметри сперми нема, тому такі процедури можна розглядати лише як додаткові.

Новітнє обладнання на ринку. Для підвищення ефективності лікування безпліддя розроблено ряд технологічних пристроїв:

Вже згадані системи Time-lapse (EmbryoScope тощо) – інкубатори з безперервним моніторингом ембріонів. Вони покращують умови культивування (немає коливань температури і газів, бо ембріон не виймають назовні) і дають багато інформації про розвиток ембріона. Хоча мета-аналізи поки не підтвердили достовірного зростання народжуваності з цими системами, вони стають стандартом у багатьох клініках завдяки зручності і перспективам покращення відбору.
Мікрофлюїдні платформи для сперми та ембріонів. Це мініатюрні полімерні чіпи, канали яких імітують умови в статевих шляхах. Сперматозоїди можуть самі “пропливати” крізь чіп, відфільтровуючись від малорухливих і аномальних – такі комерційні системи (напр., Zymot) показали покращення показників ДНК-цілісності сперми на ~80% порівняно зі стандартними методами відмивання. Хоч це і не завжди призводить до статистично вищих показників вагітності, мікрофлюїдика – дуже перспективний напрям. В майбутньому можливе створення повноцінного “Lab on a chip” для ЕКЗ, де і запліднення, і початковий розвиток ембріона будуть відбуватися в автоматизованому мікропристрої без потреби великої ембріолабораторії.
Штучний інтелект (ШІ) та big data. Клініки починають впроваджувати AI-системи, які на основі аналізу тисяч зображень ембріонів можуть прогнозувати їх імплантаційний потенціал. Деякі алгоритми вже сертифіковані як медичні вироби. Хоча ШІ не замінює ембріолога, він може допомогти з об’єктивним ранжуванням ембріонів. Також ШІ використовується в автоматичній морфометрії сперматозоїдів, пошуку патологій на УЗД тощо. Велике значення має накопичення великих баз даних по пацієнтах – це допомагає вдосконалювати індивідуалізовані протоколи (наприклад, підбір дози гормонів стимуляції під конкретний “профіль” пацієнтки).
Нові лабораторні медіа та реагенти. Сучасні середовища для культивування ембріонів максимально наближені до природних умов (послідовні середовища для різних стадій ембріогенезу, додавання рекомбінантного альбуміну, антиоксидантів і факторів росту). З’являються несироваткові середовища (виключно синтетичні, що підвищує відтворюваність і безпеку). Впроваджується аналітикаSpent- culture media – аналіз метаболітів та even cfDNA в середовищі, де розвивався ембріон, для неінвазивної оцінки його генетичного стану (поки дослідно).
Кріотехнології. Нові кріопротектори та програмовані заморожувачі мінімізують пошкодження клітин. Створюються банки не лише сперми та ооцитів, а й тканин – наприклад, банки тканини яєчника для онкопацієнток. За останні роки звітовано про успішні народження після трансплантації кріоконсервованої тканини яєчника навіть у дівчат, яким ця тканина була вилучена до пубертату перед хіміотерапією (після повернення тканини в організм вони завагітніли природно). Це унікальні випадки, що демонструють потенціал технологій збереження фертильності.

Таким чином, фізіотерапевтичні та апаратні методи можуть слугувати корисним доповненням, але їх слід застосовувати критично, керуючись доказовістю. Основою успіху все ж залишаються медичні та лабораторні втручання з доведеною ефективністю, тоді як фізіо- і техно-новинки можуть підвищити комфорт, зменшити стрес і оптимізувати окремі етапи. Приміром, те ж заняття йогою чи акупунктурами для зняття стресу не підвищить напряму шанси завагітніти, але може поліпшити психологічний стан, а це важливо для подружжя, що проходить складний шлях лікування.

Інтеграція суміжних галузей: ендокринологія, психологія, нутриціологія, ментальне здоров’я

Комплексний підхід до проблеми безпліддя враховує не лише репродуктивну систему, а й загальний стан організму, психологічне благополуччя та спосіб життя пацієнтів. Все більше досліджень підтверджують, що ендокринні, психогенні та поведінкові фактори мають істотний вплив на фертильність. Тому сучасні клінічні протоколи рекомендують мультидисциплінарний супровід таких пацієнтів: за участю ендокринологів, психологів, дієтологів.

Ендокринологія та репродукція. Гормональний баланс – ключ до нормальної фертильності. Будь-які порушення на рівні гіпоталамус–гіпофіз–гонади можуть призвести до безпліддя. Тісна співпраця репродуктолога з ендокринологом необхідна в ряді ситуацій:

При цукровому діабеті – підтримка нормоглікемії покращує шанси на зачаття і знижує ризики ускладнень у вагітності. Некомпенсований діабет може призводити до ановуляції у жінок і еректильної дисфункції та зниження сперматогенезу у чоловіків.
Захворювання щитоподібної залози. Гіпотиреоз у жінок асоціюється з безпліддям та викиднями, тому всім пацієнткам призначають терапію L-тироксином для підтримання TSH в межах 1–2,5 мМО/л перед і під час вагітності. Гіпертиреоз також потребує корекції (тіореостати або оперативно) перед плануванням дитини. У чоловіків тиреотоксикоз може знижувати якість сперми, а гіпотиреоз – знижувати лібідо та викликати еректильні проблеми.
Гіперпролактинемія. Як згадувалось, підвищений пролактин блокує овуляцію. Причиною може бути мікропролактинома гіпофіза або прийом певних ліків (нейролептики, антидепресанти). Ендокринолог допомагає підібрати лікування (каберголін) і слідкувати за динамікою. Зниження пролактину приводить до відновлення менструального циклу у більшості жінок, що підтверджено клінічною практикою.
Полікістоз яєчників (СПКЯ). Це більше гінекологічний діагноз, але має метаболічні аспекти: резистентність до інсуліну, ожиріння. Тут часто потрібна участь ендокринолога для корекції обміну – призначення метформіну, рекомендації щодо зниження ваги. Додавання метформіну у повних жінок зі СПКЯ може покращити регулярність циклу і підвищити чутливість до кломіфену (деякі дослідження показують більшу частоту овуляцій і вагітностей на комбінованій терапії кломіфен+метформін, ніж лише кломіфен). Також метформін знижує ризик синдрому гіперстимуляції при застосуванні гонадотропінів.
Надмірна вага/ожиріння та недостатня вага. Ендокринолог-дієтолог допомагає пацієнткам з ожирінням розробити програму схуднення. Відомо, що 12% випадків ановуляції пов’язані з ожирінням чи дефіцитом ваги. Зниження ваги навіть на 5–10% може відновити овуляції при СПКЯ. У чоловіків схуднення підвищує рівень тестостерону і покращує еректильну функцію. Водночас, жінкам з анорексією чи надмірними фізнавантаженнями слід відновити нормальне харчування – без цього інші методи не матимуть успіху.
Імунологічні та аутоімунні стани. Антифосфоліпідний синдром, захворювання щитоподібної залози з антитілами, цукровий діабет 1 типу – все це має лікуватися спільно з ендокринологом/ревматологом, оскільки може стати причиною повторних втрат вагітності або невдач імплантації. Іноді призначаються додаткові терапії (гепарин, імуноглобуліни), але їх ефективність повинна оцінюватися уважно, щоб не нашкодити.

Психологія та ментальне здоров’я. Не дарма безпліддя називають психологічною кризою для пари. Постійний стрес очікування, розчарування щомісяця, почуття неповноцінності, тиск сім’ї чи суспільства – все це призводить до підвищеної тривожності та депресивних розладів у багатьох пацієнтів. Дослідження показують, що рівень стресу у жінок, які проходять через ЕКЗ, можна порівняти з рівнем стресу у онкопацієнтів – настільки виснажливим може бути цей досвід. Хронічний стрес, у свою чергу, впливає на нейроендокринну систему: підвищений кортизол може порушувати секрецію гонадотропінів, призводити до спазму судин матки, зниження лібідо. Хоча прямих доказів, що “стрес сам по собі викликає безпліддя”, немає (це складно виміряти), існує взаємозв’язок: пари в сильному стресі мають дещо менші шанси на успіх лікування і частіше кидають терапію до її завершення. Наприклад, було показано, що психологічний дистрес підвищує ймовірність припинення спроб ЕКЗ передчасно (так зване “випадіння з протоколу”). А в одному з досліджень участь у програмі керованого стрес-зниження підвищила показник вагітностей при ЕКЗ з 43% до 63% (не рандомізовано, але показово). Тому зараз рекомендується надавати психологічну підтримку: консультування пар (особливо перед складними етапами, як-от ЕКЗ чи донорські програми), групи підтримки (спілкування з іншими, хто переживає те ж саме), методи релаксації – йога, медитація, арт-терапія. Є спеціальні “mind-body” програми для неплідних пар, які включають когнітивно-поведінкову терапію, навчання навичкам подолання стресу, техніки розслаблення. Рандомізоване дослідження Domar et al. (2000) показало, що участь жінок у груповій програмі психологічної підтримки асоціювалася з підвищенням рівня вагітностей (54% проти 20% у контрольній групі) – хоча це дослідження мало методичні обмеження, воно продемонструвало потенційну користь такого втручання. Як мінімум, психотерапія знижує тривожність та депресію у пацієнтів і покращує якість життя під час лікування безпліддя. Деяким парам важлива також сексуальна терапія – багаторічні спроби “за розкладом” можуть призвести до сексуальних дисфункцій і напруги у стосунках. Консультації сексолога допомагають повернути інтимну близькість без тривоги, що опосередковано теж корисно.

Окремо варто згадати про ментальне здоров’я після народження довгоочікуваної дитини. Такі батьки теж у групі ризику щодо післяпологової депресії, тривожних розладів (на фоні страху за дитину тощо). Тому ментальне здоров’я – це аспект, який має супроводжувати пару на всіх етапах: від постановки діагнозу і аж до післяпологового періоду.

Харчування та нутриціологія. Здорове харчування є важливою складовою підготовки до вагітності. Доведено, що дефіцит певних мікронутрієнтів може негативно впливати на зачаття і розвиток плода. Наприклад, дефіцит фолієвої кислоти пов’язаний з дефектами нервової трубки у плода, тому всім жінкам рекомендовано прийом фолатів у період планування і 1-й триместр. Щодо впливу дієти на фертильність: велике перспективне дослідження (Harvard, 2007) виявило, що у жінок, які дотримувалися так званої “fertility diet” (більше рослинних протеїнів, повноцінні жири, високожирні молочні продукти замість знежирених, багато клітковини, низький глікемічний індекс), ризик овуляторного безпліддя був значно нижчим. А середземноморська дієта (багата овочами, фруктами, рибою, оливковою олією, горіхами) асоціюється з покращенням показників успішності ЕКЗ. Огляд 27 досліджень 2023 року підтвердив, що харчові добавки (DHEA, CoQ10, міо-інозитол, омега-3) та середземноморський раціон можуть підвищити шанси на успішне ЕКЗ у певних групах пацієнтів. Зокрема:

ДГЕА (дегідроепіандростерон) – добавка, яку часто призначають жінкам з низьким оваріальним резервом. Є дані, що прийом ДГЕА за 2–3 місяці до ЕКЗ може збільшити кількість отриманих ооцитів і частоту вагітностей (деякі RCT показали позитивний ефект, інші – нейтральний, але мета-аналізи схиляються до невеликої користі).
Коензим Q10 – потужний антиоксидант, покращує функцію мітохондрій. Маленькі дослідження припускають, що у жінок старшого віку додавання CoQ10 перед стимуляцією може поліпшити якість ооцитів та ембріонів, підвищуючи шанс імплантації. Також CoQ10 досліджувався у чоловіків: додавання 200–300 мг CoQ10 кілька місяців покращувало рухливість сперми і незначно – показник вагітностей.
Міо-інозитол – вітаміноподібна речовина, яка поліпшує чутливість до інсуліну. Дуже популярна добавка для жінок з СПКЯ. Доведено, що прийом 4 г інозитолу на добу відновлює регулярність циклу і овуляції у частини пацієнток зі СПКЯ, а при стимуляції яєчників знижує ризик СГЯ. Є дані, що інозитол у протоколах ЕКЗ у СПКЯ покращує якість ооцитів.
Вітамін D. Його рецептори присутні у яєчниках та ендометрії. Дефіцит vit D досить частий, і деякі роботи вказують, що жінки з нормальним рівнем D мають вищі шанси на вагітність при ЕКЗ. Тому рекомендовано коригувати дефіцит (до рівня 30–40 нг/мл).
Антиоксидантні комплекси для чоловіків. Як згадано, ефект суперечливий: деякі спостережні дослідження показують підвищення частоти вагітностей до 15% проти 10% на плацебо, але RCT MOXI цього не підтвердило. Однак антиоксиданти (віт E, C, цинк, селен, L-карнітин) все ще широко застосовуються як додатковий засіб при ідіопатичній чоловічій субфертильності через їх низьку токсичність і потенційну користь.

Важливою частиною нутриціології є виключення шкідливих факторів:

Алкоголь: більше 1–2 доз на день пов’язане зі зниженням фертильності як у жінок, так і у чоловіків (у чоловіків – погіршує сперматогенез, підвищує естрогени при хронічному зловживанні).
Куріння: токсини сигарет пошкоджують яйцеклітини (курці мають менший оваріальний резерв, менше успіхів ЕКЗ) і сперматозоїди (вищий рівень ДНК-фрагментації). Відмова від паління може частково відновити фертильність через кілька місяців.
Кофеїн: помірні дози (до 1–2 чашок кави на день) вважаються безпечними, але >500 мг кофеїну на день пов’язані з порушеннями овуляції та вищим ризиком викидня. Тому рекомендується обмежити споживання кофеїну до ~200 мг/добу у період планування.
Шкідливі хімічні речовини: подружжю варто уникати контакту з пестицидами, важкими металами, розчинниками на роботі чи в побуті, оскільки вони можуть діяти як репротоксини (знижувати фертильність).

Отже, здоровий спосіб життя і раціональне харчування мають бути невід’ємною частиною плану лікування безпліддя. Багато клінік включають консультацію дієтолога в протокол обстеження. Дотримання рекомендацій щодо дієти і прийому необхідних вітамінів/мікроелементів покращує не стільки саму ймовірність зачаття (хоч і це теж), скільки підвищує шанси на благополучний перебіг вагітності та народження здорової дитини.

Висновок щодо мультидисциплінарності: Успішне подолання безпліддя вимагає не лише застосування найсучасніших медичних технологій, а й підтримки загального здоров’я і благополуччя пари. Лікування гормональних розладів, зняття психологічного стресу, оптимізація харчування і способу життя – все це підвищує ефективність основних методів терапії і покращує якість життя пацієнтів під час нелегкого процесу лікування.

Покроковий клінічний протокол діагностики та лікування безпліддя

На основі розглянутих даних можна сформувати структурований алгоритм ведення пацієнтів з безпліддям. Він передбачає поетапний підхід: спочатку – повна діагностика і усунення виявлених порушень, далі – поступове застосування все більш складних методів лікування, якщо простіші не дали ефекту. Важливими компонентами протоколу є критерії ефективності (коли переходити на наступний крок) і підтримка пацієнтів на кожному етапі. Нижче наведено типовий протокол, адаптований для умов спеціалізованої клініки репродуктивної медицини:

Етап діагностики: встановлення причин безпліддя.

Збір анамнезу та первинне обстеження (1-й місяць). Пара проходить консультацію репродуктолога. Лікар з’ясовує тривалість безпліддя, частоту статевих актів, наявність у минулому вагітностей (у жінки) чи дітей (у чоловіка), методи контрацепції в минулому, перенесені ЗПСШ, оперативні втручання, регулярність циклу, симптоми ендокринних порушень. Призначається базовий набір аналізів: спермограма чоловіка, гормональний профіль жінки (ФСГ, ЛГ, Е2, АМГ, ТТГ, Пролактин – на 2-3 день циклу; прогестерон – на 21 день), TORCH-скринінг обох (ВІЛ, сифіліс, гепатити – обов’язково перед ДРТ). Проводиться трансвагінальне УЗД жінці. За результатами цього етапу вже можна виявити очевидні проблеми (наприклад, азооспермію, ановуляцію, міому матки). Якщо якісь показники ненормальні – призначаються консультації суміжних спеціалістів (ендокринолог, уролог, генетик) паралельно з подальшим обстеженням.
Поглиблена діагностика (до 3 місяців). Якщо базові тести не виявили явної причини або потребують уточнення – призначаються додаткові дослідження: тести прохідності маткових труб (соногістеросальпінгоскопія або ГСГ), тести на інфекції (мазки ПЛР на хламідії, гонорею, МУГ, посіви при підозрі на простатит у чоловіка), оцінка ендометрію (гістероскопія при підозрі на поліп/сynechiae), генетичні тести (каріотип пари, Y-делеції і CFTR мутації у чоловіка з азооспермією). Проводиться консультація психолога – оцінка емоційного стану пари, надання підтримки та інформації про можливий стрес. За підсумком цього етапу формулюється заключний діагноз: наприклад, “Безпліддя у шлюбі первинне змішане: двобічна дистальна непрохідність труб у дружини + олігоастенозооспермія у чоловіка” або “Безпліддя нез’ясованої етіології”. На підставі діагнозу складається план лікування.
Консиліум і планування лікування (3-й місяць). Лікар разом із пацієнтами обговорює виявлені проблеми і можливі шляхи їх вирішення. Складається індивідуальний план: визначаються, які методи показані (консервативні, оперативні, ДРТ), у якій послідовності, і орієнтовні строки реалізації кожного етапу. Пацієнтів інформують про прогноз: наприклад, “Враховуючи трубний фактор, рекомендовано ЕКЗ – шанс успіху ~50% за 1–2 спроби; можемо спробувати перед цим лапароскопію, але через виражені гідросальпінкси краще одразу ЕКЗ”. Враховуються побажання пацієнтів: дехто може хотіти спершу хірургічну реконструкцію, інші – не бажають операцій і готові на ЕКЗ тощо. План фіксується у медичній карті та узгоджується з парою.

Етап поетапного лікування: від простого до складнішого.

Корекція виявлених порушень (до 6 місяців). Спочатку усуваються всі модифіковані фактори: проводиться лікування виявлених інфекцій (антибіотикотерапія при хламідії, уреаплазмі тощо – з контролем вилікуваності), нормалізація гормонального фону (тироксин при гіпотиреозі, бромокриптин при гіперпролактинемії – аж до нормалізації показників і появи овуляцій), обов’язково – рекомендації щодо способу життя (кинути палити, приймати фолієву кислоту 400 мкг щодня, вітамін D при дефіциті, схуднути якщо ІМТ >30 або набрати вагу якщо <18). На цьому етапі також можуть бути виконані хірургічні втручання, якщо вони покращать подальші шанси: наприклад, лапароскопічна міомектомія субмукозної міоми, видалення гідросальпінксу, варикоцелектомія чоловіку. Після будь-якого втручання дається час на реабілітацію: як правило, вагітність дозволяють планувати через 1 місяць після малоінвазивних процедур (гідротубація, вишкрібання поліпу) або через 3–6 місяців після складніших операцій (міомектомія, реконструкція труб).
Контрольний проміжок природних спроб (6–12 місяців). Якщо були кориговані якісь порушення, парі можна дати шанс завагітніти самостійно. Наприклад, після варикоцелектомії і покращення сперми – 6 місяців на природне зачаття або інсемінації; після лапароскопії з приводу легкого ендометріозу – до року спроб, якщо жінка молода; після відновлення прохідності однієї труби – до 6–8 місяців природних спроб. Протягом цього періоду пара перебуває під наглядом: жінці можна контролювати овуляцію (тести на ЛГ, фолікулометрія), чоловіку – повторити спермограму через ~3–4 місяці після операції/лікування. Якщо протягом обумовленого часу вагітність не настала, переходять до активніших втручань. Якщо ж у пари одразу виявлено фактори, що вимагають ДРТ (наприклад, повна азооспермія і двобічна відсутність труб) – цей крок пропускається і йдуть прямо до ДРТ.
Консервативні методи та малі втручання (до 6 місяців). Для пар з сприятливими прогнозами проводяться менш інвазивні лікувальні цикли. Сюди відносять контрольовану стимуляцію овуляції (таблетками або ін’єкціями гонадотропінів) у поєднанні з внутрішньоматковою інсемінацією (ВМІ) спермою чоловіка, якщо в нього допустимі показники. Наприклад, при нез’ясненому безплідді або помірно зниженій спермі рекомендується зробити до 3 циклів ІСІ (індукція + інсемінація). Ефективність одного такого циклу ~10–15% вагітностей, кумулятивно до 30% за 3 цикли. Якщо вагітність настала – пацієнтка переходить під нагляд акушера, збереження вагітності. Якщо після 3 циклів немає результату – далі показане ЕКЗ (не варто продовжувати неефективні спроби, витрачаючи час). У випадку ановуляції (СПКЯ) без інших факторів – можна провести до 6 циклів стимуляції овуляції (зі статевими контактами або ВМІ). Якщо і це не дає вагітності – пора рухатися далі. В цей же час пара може спробувати додаткові заходи: психотерапію для зменшення стресу, фізіотерапію за бажанням – все, що не шкодить. Але основний акцент – на контрольованих спробах зачаття.
Високотехнологічні методи (через 1 рік і більше від початку). За відсутності успіху на попередніх етапах (або при прямій необхідності) переходять до ЕКЗ та пов’язаних процедур. Пара готується до програми (обстеження оновлюються згідно з протоколом ДРТ, включаючи аналізи на інфекції, кардіограму тощо). Обирається протокол стимуляції яєчників, здійснюється пункція фолікулів, запліднення in vitro. Далі можливі варіанти: стандартне ЕКЗ або ІКСІ (залежно від характеристик сперми), свіжий перенос ембріона або заморожування всіх ембріонів (наприклад, при ризику СГЯ чи за бажанням зробити PGT-A). Якщо проведено перенос, через 2 тижні визначається результат. Критерії ефективності на цьому етапі – настання клінічної вагітності (ультразвукове підтвердження плодового яйця) та народження здорової дитини (~9 місяців потому). Якщо перший цикл ЕКЗ не дав вагітності, зберігається позитивний настрій: це не рідкість, часто потрібні 2–3 спроби. Використовуються кріоконсервовані ембріони у наступних циклах або проводиться повторна стимуляція, можливо з корекцією протоколу (наприклад, зміна дози гормонів, застосування іншого протоколу). При повторних невдачах аналізують причини: чи є проблеми з якістю ембріонів (тоді розглянути PGT), чи, можливо, з імплантацією (оцінка матки – повторна гістероскопія, імунологічні фактори). Паралельно підтримується психологічний стан пацієнтів, за потреби пропонується перерва для відпочинку. У разі багаторазових невдач ЕКЗ (3 і більше переносів хороших ембріонів без імплантації) – обговорюються альтернативи: донорські яйцеклітини або сурогатне материнство, якщо проблема ймовірно в поганій якості ооцитів або в матці.
Донорські та інші спеціальні програми (1,5–2 роки від початку). Якщо стандартне ЕКЗ не спрацювало через якість гамет – реалізуються донорські програми: запліднення донорською спермою або використання донорських ооцитів. Рішення про це приймається спільно з парою, враховуються їхні моральні цінності та фінансові можливості. Проводиться необхідна юридична підготовка (підписання згод тощо). У випадку відсутності матки або нездатності виношувати – організовується програма сурогатного материнства (пошук сурогатної матері, юридичний супровід, підготовка і перенесення ембріона їй). Це завершаючі кроки, які дають шанс навіть у, здавалося б, безнадійних ситуаціях.
Завершення протоколу. Протокол вважається успішно виконаним при досягненні головної мети – народження здорової дитини(чат). Після цього пара переходить під нагляд педіатрів, а репродуктолог закриває цикл лікування. Якщо всі можливості вичерпані і вагітність так і не настала (навіть з донорами чи сурогатною матір’ю), парі надається психологічна допомога для прийняття ситуації. Обговорюються альтернативи батьківства – усиновлення, життя без дітей. Такі випадки дуже складні емоційно, і потребують делікатного ведення. Втім, із сучасними технологіями абсолютна більшість пар врешті можуть досягти успіху, особливо якщо вони наполегливі і готові розглядати альтернативні шляхи.

Критерії ефективності та оцінка результатів. На кожному етапі визначені свої “end-point”. Наприклад, після 3 циклів ІСІ – або вагітність, або перехід на ЕКЗ. Після 2 циклів ЕКЗ – або вагітність, або зміна стратегії (PGT-A, донорство тощо). Кінцевий критерій ефективності лікування – народження живої дитини. Важливими проміжними критеріями є: відсоток пацієнток, що досягли овуляції на консервативному лікуванні; відсоток циклів ІСІ, що завершились вагітністю; відсоток переносів ембріонів, що призвели до імплантації; частота невиношування; частота ускладнень (СГЯ, позаматкові вагітності, багатопліддя). У сучасній клініці ці показники регулярно моніторяться і порівнюються зі середніми по країні або світу для контролю якості. Наприклад, прийнятним є показник імплантації ~35% на перенос бластоцисти у віковій групі <35 років, частота багатопліддя <10%, частота СГЯ тяжкого <1% завдяки профілактиці. Якщо якісь критерії не виконуються, проводиться внутрішній аудит, щоб виявити і усунути проблеми (наприклад, потрібно оновити протоколи або обладнання).

Практичні рекомендації для клініки:

Індивідуалізація підходів. Не існує єдиної схеми для всіх – протокол завжди адаптується під конкретну пару. Враховуйте вік, діагноз, тривалість безпліддя, психологічний стан, фінансові можливості. Молодій парі з невеликими проблемами дайте шанс на природне зачаття; пацієнтам старшого віку не втрачайте дорогоцінний час на малоефективні кроки – швидше переходьте до ДРТ.
Дотримання доказових методик. Використовуйте в лікуванні ті засоби, ефективність яких підтверджена дослідженнями або відображена в клінічних настановах (ESHRE, ASRM тощо). Уникайте призначення непотрібних “модних” аналізів чи процедур з недоведеною користю – це зберігає ресурси пацієнтів і підвищує довіру. Якщо пацієнти питають про додаткові опції (ERA, імунологічні тести, PRP в яєчники тощо), чесно інформуйте про поточні докази і разом приймайте рішення.
Моніторинг прогресу і своєчасне коригування плану. На кожному етапі оцінюйте результати: чи наступає овуляція на терапії, чи покращилась сперма, чи вдалася операція (наприклад, прохідність труб після лапароскопії – підтвердити пілю). Якщо очікуваного ефекту нема, не затягуйте – переходьте до наступного кроку. Водночас не варто поспішати на ДРТ, якщо є шанс вирішити меншими засобами – важливо зберігати баланс.
Командний мультидисциплінарний підхід. Налагодьте тісну співпрацю між гінекологами, андрологами, ендокринологами, ембріологами, генетиками, психологами у вашій клініці. Регулярно обговорюйте складні випадки на клінічних розборах. Забезпечте, щоб пацієнти отримували всю необхідну допомогу “під одним дахом” – це і зручно, і підвищує ефективність, бо всі в курсі повної картини.
Підтримка пацієнтів і етичність. Лікування безпліддя може бути довгим і виснажливим – намагайтеся створити довірливі стосунки. Пояснюйте всі кроки, інформуйте про альтернативи. Підтримуйте психологічно, за потреби залучайте психотерапевта. Поважайте рішення пацієнтів, навіть якщо вони вирішать призупинити лікування чи відмовитись від певних етапів. Дотримуйтесь конфіденційності та етичних норм (особливо у донорських програмах і сурогатному материнстві).
Безперервне навчання і вдосконалення. Сфера репродуктивної медицини стрімко розвивається – нові дослідження, протоколи, обладнання. Команда клініки має постійно вчитись: відвідувати конференції (ESHRE, ASRM), впроваджувати оновлені протоколи на основі доказів. Наприклад, слідкуйте за рекомендаціями щодо кількості ембріонів для переносу (сьогодні курс на перенос 1 ембріона, щоб уникати багатопліддя), щодо стимуляції (м’які протоколи для пацієнток з СПКЯ, заморозка всіх ембріонів при ризику СГЯ, тригер овуляції агоністом ГнРГ за показаннями тощо). Регулярно аналізуйте ваші показники успішності і порівнюйте з зовнішніми – це допоможе виявити, в яких ланках можна поліпшити якість (наприклад, оптимізувати кріоконсервацію чи культивування).
Пацієнтоорієнтованість. Кожна пара – унікальна, зі своїми цінностями і мріями. Завдання клініки – не тільки “досягти вагітності будь-якою ціною”, а й зробити цей шлях максимально комфортним і гуманним. Не нав’язуйте подружжю ті методи, до яких вони не готові морально чи фінансово – завжди пояснюйте опції і дайте час подумати. За можливості пропонуйте поетапну фінансову схему, пакети, допомогу у спілкуванні зі страховими (де застосовно). Ведення такої делікатної сфери, як репродукція, вимагає емпатії та участі.

Висновки

Протягом останніх 20 років лікування безпліддя здійснило величезний крок вперед – як у науковому, так і в практичному сенсі. Сьогодні більшість випадків безпліддя піддаються терапії завдяки комбінації методів: від медикаментозної корекції гормональних збоїв та мінімально інвазивних операцій до високоефективних допоміжних репродуктивних технологій, відзначених Нобелівською премією. Жіноче безпліддя найчастіше пов’язане з проблемами овуляції (40%), трубними факторами, ендометріозом чи матковими патологіями. Чоловіче безпліддя у третині випадків спричинене порушеннями сперматогенезу (низька кількість чи рухливість сперми), варикоцеле, обструкціями або гормональними аномаліями. Комплексна діагностика дозволяє виявити ці причини та визначити оптимальний шлях лікування.

Консервативні методи – перша лінія терапії при відповідних показаннях – демонструють високу результативність. Застосування сучасних препаратів, зокрема летрозолу для індукції овуляції при СПКЯ, забезпечує більше 27% народжуваності протягом кількох циклів, перевершуючи за ефективністю старі схеми. Лікування ендокринних порушень (гіперпролактинемія, гіпотиреоз) відновлює фертильність у більшості пацієнтів. Хоча консервативна терапія чоловічої субфертильності залишається складнішою задачею, вона також має успіхи: при гіпогонадотропному гіпогонадизмі ін’єкції гонадотропінів приводять до сперматогенезу і вагітностей майже у 80% випадків, антиоксиданти можуть дещо поліпшити якість сперми, а зміна способу життя часто значно підвищує шанси зачати природно.

Хірургічні втручання стали менш травматичними та більш прицільними. Лапароскопічні операції з приводу ендометріозу подвоюють шанси на вагітність у легких стадіях, мікрохірургічна корекція варикоцеле підвищує частоту вагітностей з ~21% до ~36%, а трансплантація матки відкрила шлях до народження дітей для жінок з раніше безнадійним матковим фактором (понад 30 народжень до 2021 року). Паралельно, розвиток мікрохірургії дозволив отримувати сперматозоїди навіть у випадках азооспермії – таким чином практично виключено поняття “абсолютно безплідний чоловік”.

Найбільш вражаючі результати демонструють допоміжні репродуктивні технології. ЕКЗ та ІКСІ сьогодні дарують шанс батьківства більшості пар, які раніше лишалися бездітними. У світі народжено понад 8–12 мільйонів дітей завдяки ДРТ – це ціле населення, яке стало можливим через науковий прогрес. Середня успішність ЕКЗ на один цикл наблизилась до 30%, а з урахуванням кількох спроб перевищує 50–60%. Метод ІКСІ ліквідував бар’єр важкого чоловічого фактору, забезпечивши високі показники запліднення навіть при одиничних сперматозоїдах. Донорські програми (сперми, ооцитів) і сурогатне материнство долають межі, пов’язані з якістю гамет та станом матки, хоча й ставлять етичні питання. Новітні технології – PGT для генетичного відбору, кріоконсервація гамет для відстроченого батьківства, AI для відбору ембріонів – продовжують вдосконалювати результати.

Водночас, за всіма протоколами лікування безпліддя стоять живі люди з їхніми емоціями, надіями та переживаннями. Тому інтеграція суміжних галузей – ендокринологічного супроводу, психологічної допомоги, корекції способу життя – є невід’ємною частиною успіху. Оптимізація здоров’я пацієнтів (нормалізація гормонів, ваги тіла, відмова від шкідливих звичок) і підтримка ментального здоров’я (зниження стресу, психотерапія) підвищують ефективність основних методів і зменшують кількість випадків, коли пари кидають лікування через вигорання.

Сформований покроковий протокол лікування дозволяє системно та результативно вести пацієнтів від діагностики до щасливого батьківства. Гнучкість цього протоколу – ключ до успіху: він враховує індивідуальні особливості, своєчасно змінює тактику при невдачах та застосовує найсучасніші досягнення науки. Для клінік, що займаються лікуванням безпліддя, впровадження такого структурованого підходу та мультидисциплінарної співпраці покращує результати і наближає головну мету – народження здорової дитини у родині, яка цього прагне. Кожна успішна вагітність і кожне народження – це маленький triumf науки і великe щастя для пацієнтів, заради якого і працюють спеціалісти репродуктивної медицини.

^(У звіті використані дані доказових досліджень і статистики, позначені у тексті цифровими посиланнями на джерела.)

Ось список захворювань і проблем зі здоров’ям, які можуть впливати на вагітність та спричиняти безпліддя:

Жіночі фактори безпліддя:

Синдром полікістозних яєчників (PCOS)
Ендометріоз
Гормональні порушення (гіпотиреоз, гіперпролактинемія, дисбаланс естрогену та прогестерону)
Порушення овуляції (ановуляція, олігоовуляція)
Зниження оваріального резерву (передчасне виснаження яєчників, рання менопауза)
Спайковий процес у малому тазу
Трубне безпліддя (непрохідність маткових труб, запальні захворювання органів малого таза - ЗЗОМТ)
Аденоміоз (внутрішній ендометріоз)
Синдром Ашермана (спайки в порожнині матки після вишкрібання або операцій)
Міома матки
Поліпи ендометрію
Аномалії розвитку матки (дворога матка, перегородка, гіпоплазія матки тощо)
Хронічний ендометрит (запалення ендометрію)
Інфекційні захворювання (хламідіоз, гонорея, уреаплазмоз, мікоплазмоз, вірусні інфекції)
Аутоімунні порушення (антифосфоліпідний синдром, вовчак, целіакія)
Цукровий діабет і порушення інсулінорезистентності
Ожиріння або надмірна втрата ваги
Хронічний стрес та психоемоційні фактори

Чоловічі фактори безпліддя:

Олігозооспермія, астенозооспермія, тератозооспермія (порушення якості сперми)
Варикоцеле (розширення вен сім’яного канатика)
Гормональні порушення (дефіцит тестостерону, гіпогонадизм, порушення роботи гіпофіза)
Інфекції (орхіт, простатит, епідидиміт, ЗПСШ)
Генетичні аномалії (синдром Клайнфельтера, муковісцидоз, делеції Y-хромосоми)
Обструктивна азооспермія (непрохідність сім'явивідних шляхів)
Аутоімунне безпліддя (продукція антитіл до власної сперми)
Травми статевих органів або наслідки хірургічних втручань
Зловживання алкоголем, наркотиками, курінням
Радіаційний вплив та токсичні фактори

Захворювання, що можуть ускладнювати вагітність або заважати зачаттю:

Гіпертонія і прееклампсія
Тромбофілія (схильність до тромбозів, ризик викидня)
Серцево-судинні захворювання
Захворювання нирок (гломерулонефрит, ниркова недостатність)
Захворювання печінки (гепатити, цироз, жировий гепатоз)
Аутоімунні захворювання (розсіяний склероз, ревматоїдний артрит, хвороба Крона, вовчак)
Онкологічні захворювання та їхнє лікування (хіміо- та променева терапія)
Імунологічні проблеми (несумісність подружжя, алергічні реакції на сперму партнера)
Інфекційні хвороби (цитомегаловірус, герпес, токсоплазмоз, краснуха, ВІЛ, сифіліс)
Хронічні запальні процеси (запальні захворювання кишечника, наприклад, коліт)

Автор Кіян О.С.

Засновник та директор клініки ЦСМ