Протокол інноваційного лікування цукрового діабету 2 типу

Цукровий діабет 2 типу (ЦД2) – це хронічне захворювання зі складною патогенезою, що поєднує інсулінорезистентність та відносну недостатність інсуліну через дисфункцію бета-клітин підшлункової залози. Останні 20 років принесли значні досягнення в розумінні механізмів ЦД2 та розробці новітніх методів лікування. Зокрема, дослідження зосереджувалися на можливостях ремісії або навіть повного вилікування діабету – від імунотерапії та регенерації бета-клітин до трансплантації клітин, генної інженерії, інноваційних способів введення інсуліну та немедикаментозних втручань. Нижче проаналізовано ключові клінічні дослідження та видатні наукові досягнення (включно з Нобелівськими) останніх двох десятиліть у цих напрямах, а також окреслено перспективний підхід до лікування ЦД2 на майбутнє.

Імунотерапія: регенерація бета-клітин та подолання інсулінорезистентності

Накопичуються докази, що запалення й автоімунні механізми роблять внесок у патогенез ЦД2 . Виявлено, що у деяких хворих при ЦД2 наявні аутоантитіла, а ожиріння викликає хронічне запалення жирової тканини, яке погіршує чутливість до інсуліну. Ці відкриття зумовили випробування імунотерапії при ЦД2. Зокрема, блокада інтерлейкіну-1 (прозапального цитокіну) показала поліпшення глікемічного контролю. У плацебо-контрольованому дослідженні застосування анакінри (антагоніста рецептора ІЛ-1) протягом 13 тижнів привело до зниження рівня HbA1c на 0,46% більше, ніж у плацебо, а також до підвищення секреції С-пептиду (покращення функції бета-клітин) та зниження рівнів С-реактивного протеїну і ІЛ-6 . Це підтверджує, що протизапальне лікування може зберігати бета-клітини і покращувати їх роботу. Інший підхід – вплив на В-лімфоцити: у експериментах на мишах антитіло проти CD20 (рітуксимаб) повністю запобігало розвитку ЦД2 у генетично схильних тварин і нормалізувало рівень цукру . Дослідники пов’язують це з тим, що В-клітини можуть запускати автоімунну реакцію проти власних тканин, сприяючи інсулінорезистентності . Хоча для людей такий підхід ще потребує досліджень, він відкриває двері до нового класу терапії – імуно-модулюючого лікування ЦД2.

Ще один аспект – спроби імунотерапії стимулювати регенерацію бета-клітин. Хронічне метаболічне навантаження при ЦД2 веде до виснаження бета-клітин, але зняття цього стресу може відновити їх функцію. Зниження запалення в острівцях (наприклад, через ІЛ-1 блокаду) потенційно створює умови для відновлення бета-клітин. Деякі досліди показали, що усунення “метаболічної токсичності” дозволяє бета-клітинам відновитися: зокрема, у пацієнтів, що досягли ремісії ЦД2 завдяки схудненню, спостерігалося повне відновлення функціональної маси бета-клітин . Таким чином, імунотерапія, спрямована на зменшення запалення та аутоімунного компоненту, в поєднанні з метаболічними втручаннями, може не лише покращити глікемію, а й сприяти відновленню ендогенної секреції інсуліну.

Трансплантація клітин: стовбурові клітини та острівцеві клітини

Трансплантація інсулін-продукуючих клітин – багатообіцяючий шлях до радикального лікування діабету. Ще на початку 2000-х було розроблено протокол трансплантації острівців підшлункової залози, що дозволив деяким пацієнтам із діабетом прожити без інсуліну кілька років. Для хворих на ЦД1 трансплантація острівців вже довела принципову можливість відновити нормоглікемію. У контексті ЦД2 трансплантація також може бути корисною при вираженому виснаженні бета-клітин, хоча інсулінорезистентність все одно потребуватиме корекції. Обмеженням класичних трансплантацій є брак донорських острівців та необхідність пожиттєвої імуносупресії, тому в останні роки акцент змістився на клітинні технології.

Нобелівським проривом стало відкриття індукованих плюрипотентних стовбурових клітин (iPS) Шиньєю Яманакою (Нобелівська премія, 2012), що дозволяє перепрограмувати зрілі клітини у стовбурові. Це заклало основу для отримання бета-клітин з клітин самого пацієнта. Уже в 2021 році вперше було успішно трансплантовано бета-клітини, отримані зі стовбурових клітин, пацієнту з діабетом – ці клітини приживились і почали виробляти інсулін .

Мета: Досягнення ремісії або значного покращення стану при цукровому діабеті 2 типу (ЦД2) за допомогою новітніх терапевтичних підходів – імунотерапії, клітинної терапії, генних технологій, інноваційної інсулінотерапії та немедикаментозних методів. Протокол, заснований на принципах доказової медицини, визначає критерії відбору пацієнтів для цих методів, поетапний алгоритм лікування, методи моніторингу ефективності та рекомендації щодо довготривалого ведення для запобігання рецидиву.

Критерії відбору пацієнтів для інноваційних методів

Імунотерапія (модуляція імунної відповіді):

• Профіль пацієнта: Пацієнти на ранніх стадіях ЦД2 або з коротким стажем хвороби, у яких збережена резидуальна функція бета-клітин (помірний рівень С-пептиду) та ознаки хронічного запалення (підвищений С-реактивний білок, інтерлейкін-6 тощо).
• Мета: Знизити запальну реакцію, що ушкоджує бета-клітини, та покращити їх функцію. Наприклад, блокада інтерлейкіну-1 рецепторним антагоністом (анакінра) у клінічних дослідженнях показала зниження HbA1c (~0.5%) і покращення секреції інсуліну без серйозних побічних ефектів. Це свідчить, що пацієнти з активним запальним компонентом можуть відповісти на імунотерапію.
• Відбір: Розглядається участь у клінічних дослідженнях імунотерапії (IL-1 блокатори, інші антицитокінові препарати) для пацієнтів з неадекватним контролем глікемії на стандартній терапії, особливо якщо у них надлишкова вага/ожиріння (стан, що асоціюється зі системним запаленням) та немає протипоказів до імуносупресії. Обов’язково виключити аутоімунний діабет 1 типу (перевірка антитіл) перед застосуванням імунотерапії, щоб правильно визначити тип діабету.

Клітинна терапія та трансплантація:

• Профіль пацієнта: Пацієнти з вичерпаною функцією бета-клітин (низький С-пептид, інсулінозалежність) або з швидко прогресуючим перебігом, яких важко контролювати стандартними засобами. Також кандидати – особи, які вже потребують трансплантації нирки чи печінки (для можливого комбінованого транспланту).
• Варіанти:
• Алогенна трансплантація острівців підшлункової залози: Проводиться у спеціалізованих центрах, зазвичай для пацієнтів з ЦД1, але може розглядатися при ЦД2 з важким перебігом та низькою секрецією інсуліну (особливо якщо пацієнт одночасно отримує нирковий трансплантат, що виправдовує імуносупресію). Багаторічний досвід (напр., Едмонтонський протокол) довів безпечність і ефективність ізлетрансплантації для відновлення ендогенної продукції інсуліну та стабілізації глікемії.
• Аутологічні стовбурові клітини: Перспективні підходи включають диференціювання індукованих плюрипотентних стовбурових клітин (iPSC) пацієнта в бета-клітини з подальшим їх поверненням. Критерії: Пацієнт повинен бути здатний перенести процедуру імуносупресії або мати можливість отримати імплантат із захистом від імунної відповіді. Нещодавній випадок у Китаї продемонстрував успішну трансплантацію автологічних iPSC-острівців 59-річному пацієнту з 25-річним стажем ЦД2: відмічено відновлення секреції інсуліну (підвищення С-пептиду) та зменшення потреби в екзогенному інсуліні без серйозних ускладнень чи пухлинного росту. Цей підхід особливо цікавий для пацієнтів, які вже отримують імуносупресію (наприклад, після трансплантації нирки) або не мають інших варіантів контролю діабету.
• Трансплантація підшлункової залози: Радикальний метод, що може розглядатися у пацієнтів з ЦД2, близьких за характеристиками до ЦД1 (низька продукція інсуліну, нормальна вага), або в разі одночасної трансплантації нирки (панкреато-нирковий комплекс). Відбір: Вік <65 років, відсутність важких серцево-судинних захворювань, готовність до довічної імуносупресії. Цей метод здатен повністю нормалізувати глікемію, проте супроводжується значними ризиками оперативного втручання.

Генна терапія та генно-редагувальні технології:

• Профіль пацієнта: Наразі такі методи знаходяться на експериментальній стадії, тому можливі лише в рамках досліджень. Потенційно в майбутньому – пацієнти з генетично обумовленими формами діабету або з ідентифікованими молекулярними цілями, які сприяють розвитку ЦД2.
• Приклади підходів:
• CRISPR/Cas9-редагування: Технологія генетичних «ножиць» (лауреат Нобелівської премії з хімії 2020) дає змогу точно змінювати ДНК, видаляючи або виправляючи мутації. У контексті ЦД2 це може використовуватися для корекції генів, пов’язаних із дисфункцією бета-клітин чи ожирінням. Наприклад, ідентифіковано ген PAX5, гіперекспресія якого погіршує секрецію інсуліну; дослідники планують за допомогою CRISPR нормалізувати активність PAX5, щоб відновити роботу бета-клітин у підгрупи пацієнтів з вираженим дефіцитом інсуліну (SIDD).
• Генна терапія з допомогою вірусних векторів: В розробці є методи доставки генів, що стимулюють утворення інсулін-продукуючих клітин з інших клітин організму. Наприклад, введення аденоасоційованого вірусу з генами транскрипційних факторів PDX1 та MafA прямо в підшлункову залозу сприяло перетворенню екзокринних клітин на інсулін-продукуючі. У доклінічних дослідженнях на приматах такий підхід зменшив потребу в інсуліні та покращив толерантність до глюкози; через 3 місяці після терапії у лікуваних тварин глікемічні показники майже не відрізнялися від здорових. Критерії для участі в дослідженні: Тяжкий перебіг ЦД2, відсутність ефекту від стандартного лікування цукрового діабету, згода на інвазивну процедуру введення вектора та тривале спостереження.
• Обмеження: Генетичні втручання поки що доступні лише в рамках клінічних випробувань. Пацієнт повинен бути поінформований про невизначені довгострокові наслідки таких терапій.

Інноваційні методи введення інсуліну:

• Профіль пацієнта: Хворі ЦД2, які потребують інсулінотерапії (через недостатній контроль таблетованими препаратами) або мають значні коливання рівня глюкози/ризик гіпоглікемій. Особливо корисно для пацієнтів з «крихким» діабетом, частими гіпоглікеміями, або для тих, хто потребує гнучкості в лікуванні.
• Методи:
• Системи закритого контуру (штучна підшлункова залоза): Інсулінова помпа, сполучена з безперервним моніторингом глюкози (CGM) та алгоритмом автоматичного дозування інсуліну. Відбір: Пацієнти, готові до інтенсивного моніторингу, які вже використовують або можуть використовувати помпу. Дослідження показали, що у хворих ЦД2 на інсуліні гібридна закрита система значно покращує глікемічний контроль (час у цільовому діапазоні ~76% проти 61% на стандартній помпі), зменшуючи коливання глюкози.
• Інтелектуальні («розумні») інсуліни: Препарати, які автоматично змінюють активність залежно від рівня глюкози (наприклад, інсуліни з молекулярними сенсорами глюкози). Відбір: Після появи на ринку – будь-які пацієнти на інсуліні, особливо з ризиком гіпоглікемії. Наразі у випробуваннях знаходяться аналоги, що активуються при підвищеній глюкозі, але широкого застосування ще не мають.
• Альтернативні шляхи введення: Інгаляційний інсулін (для швидкого контролю після їжі, у разі відмови від ін’єкцій), трансдермальні системи або пероральні форми (в стадії розробки). Відбір: Пацієнти з поганим комплаєнсом до ін’єкцій або з вираженою постпрандіальною гіперглікемією. Наприклад, інгаляційний інсулін забезпечує швидке всмоктування та може покращити постпрандіальний контроль у окремих хворих; однак, він протипоказаний курцям та при хворобах легень.
• Ультрадовготривалі аналоги: Раз на тиждень інсуліни (інсулін icodec та ін.) показали не гіршу, а подекуди і кращу ефективність порівняно з щоденними базальними інсулінами. Відбір: Пацієнти, яким складно дотримуватися щоденних ін’єкцій. Це підвищує прихильність до лікування та шанс досягти цільового HbA1c.

Метаболічна хірургія та інтенсивна модифікація способу життя:

• Профіль пацієнта для хірургії: Особи з ожирінням (BMI ≥35) і недостатнім контролем діабету на медикаментозній терапії. Відповідно до міжнародних рекомендацій, метаболічну (баріатричну) хірургію слід розглядати при BMI ≥40 або ≥35 (навіть ≥30 у деяких випадках) у хворих ЦД2, якщо цільові рівні глікемії не досягаються. Найкращі результати щодо ремісії спостерігаються у пацієнтів із відносно короткою тривалістю діабету (≤5-10 років) та відсутністю необоротних ускладнень.
• Мета хірургії: Зменшення об’єму шлунка чи шунтування кишечника призводить до швидкого поліпшення гомеостазу глюкози через гормональні механізми (зростання GLP-1, чутливості до інсуліну) ще до значної втрати ваги. У більш ніж 90% випадків спостерігається покращення або навіть повна ремісія діабету протягом 2 років після операції, інколи вже в ранні терміни після втручання. Гастрошунтування за даними РКД демонструє довготривалу перевагу над медикаментозним лікуванням: через 5 років у групі оперованих пацієнтів на 25–50% більше хворих утримують нормоглікемію без ліків.
• Відбір на хірургію: Вік до ~65 років, відсутність тяжких психічних розладів або залежностей, здатність дотримуватися післяопераційних рекомендацій. Пацієнт має усвідомлювати необхідність довічної зміни способу життя після операції.
• Профіль пацієнта для інтенсивних немедикаментозних заходів: Хворі з надлишковою масою тіла (BMI >25) або центральним ожирінням на ранній стадії ЦД2 (перші роки після діагнозу). Мотивація пацієнта до зміни способу життя є ключовим критерієм відбору.
• Методи:
• Низькокалорійні дієти та програми зниження ваги: Доведено, що втрата ~15 кг маси тіла може індукувати ремісію ЦД2 у значної частки хворих. У дослідженні DiRECT (Велика Британія) 46% пацієнтів досягли ремісії через 1 рік інтенсивної дієтотерапії (рідка дієта ~850 ккал/день), а 36% – залишалися в ремісії на 2-й рік. Найкращі кандидати – діабет тривалістю <6 років без потреби в інсуліні на початку програми.
• Фізична активність: Підбір індивідуальної програми вправ, що сприяє зниженню інсулінорезистентності. Пацієнти збереженої функції підшлункової залози можуть досягти нормоглікемії лише за рахунок дієти й фізнавантажень.
• Інші підходи: Кетогенні дієти або інтервальне голодування також можуть розглядатися у відібраних випадках під наглядом лікаря. Вони здатні знизити рівень глікемії і масу тіла, що у деяких хворих приводить до відмови від цукрознижувальних препаратів (тимчасової ремісії).

Алгоритм поетапного лікування залежно від стадії діабету

1. Початковий етап (діагностика та стратифікація):
• Підтвердити діагноз ЦД2 (виключити тип 1 або LADA: провести тест на аутоантитіла, оцінити рівень С-пептиду). Оцінити тяжкість: рівень HbA1c, глікемічний профіль, наявність симптомів, масу тіла, супутні захворювання.
• Зміна способу життя для всіх: Призначити медичне харчування (індивідуалізована дієта зі зниженим вмістом калорій при надлишковій вазі, обмеження швидких вуглеводів) та підвищення фізичної активності. Це базис, який продовжується на всіх етапах.
• Медикаментозна терапія першої лінії: Метформін, якщо немає протипоказів – покращує чутливість до інсуліну. За відсутності контролю додаються інші пероральні засоби згідно зі стандартними протоколами. Примітка: Вже на цьому етапі обговорити з пацієнтом можливість досягнення ремісії при успішному схудненні чи хірургічному втручанні, щоб сформувати мотивацію.
2. Оцінка відповіді (через ~3–6 місяців):
   Якщо досягнуто цільовий HbA1c (зазвичай <7%) і глікемія стабілізувалася – продовжувати консервативне лікування цукрового діабету та спостереження.
   • Додати агоністи GLP-1 або інгібітори SGLT-2 (ці сучасні ліки не лише знижують глюкозу, а й сприяють схудненню та мають кардіо-ренальні переваги). Це може покращити контроль і зменшити потребу в інсуліні.
   • Розглянути раннє застосування інсуліну (базального ± прандіального) коротким курсом, якщо HbA1c дуже високий (>9%) або виражені симптоми. Мета: усунути глюкотоксичність і дати “відпочинок” бета-клітинам. Після поліпшення глікемії спробувати відмінити інсулін і перейти на пероральні засоби.
• Якщо цілі не досягнуті або пацієнт має високий серцево-судинний ризик, інтенсифікувати терапію:
• Спеціальні втручання на цьому етапі: Якщо пацієнт з ожирінням (BMI ≥35) і глікемія залишається поганоконтрольованою на оптимальній медикаментозній терапії – направити на консультацію до баріатричного хірурга. Метаболічна хірургія на ранньому етапі дає найвищі шанси на ремісію діабету. Альтернативно, при сильній мотивації, можна призначити дуже низькокалорійну дієту під наглядом (напр., програма DiRECT) для досягнення швидкої втрати ваги ~15 кг – успішне виконання може перевести діабет у ремісію без операції.
• Моніторинг прогресу: Кожні 3 міс перевіряти HbA1c, щоденник самоконтролю. Якщо є тенденція до покращення, можна продовжити поточну стратегію ще на кілька місяців.
3. Етап інтенсифікації терапії (прогресуючий діабет):
   Якщо хвороба прогресує (зростає HbA1c, втрачається вага – ознака виснаження бета-клітин) або тривалість діабету >5–10 років з поступовим зниженням С-пептиду:
   • Імунотерапія: Наприклад, курси анти-IL1 терапії для поліпшення функції бета-клітин. Дані свідчать, що 13-тижневий курс анакінри може мати пролонгований ефект до ~39 тижнів на збереження секреції інсуліну. Кандидати – пацієнти середнього віку з залишковим С-пептидом, без явних ускладнень інфекціями (оскільки імунотерапія може пригнічувати імунітет).
   • Генна терапія: Якщо доступні програми (на кшталт вірусної доставки PDX1/МафA чи CRISPR-втручання) – критерії відбору суворо згідно протоколу випробування (зазвичай, відсутність адекватного контролю іншими методами, відсутність важких супутніх хвороб). Приклад: Пацієнт з інсулінозалежним ЦД2 без ефекту від максимальної медикаментозної терапії може бути кандидатом на генну терапію, спрямовану на генетичну регенерацію бета-клітин. Участь обговорюється з етичних позицій, пояснюються потенційні ризики.
• Перехід на інсулінотерапію: Базально-болюсна схема або комбінована (базальний інсулін + таблетки) для підтримання цільового рівня глюкози. Рекомендація: Розглянути використання інсулінової помпи замість множинних ін’єкцій у пацієнтів, які потребують гнучкого дозування чи мають високий ризик гіпоглікемій. Помпа спрощує керування дозами, а в поєднанні з CGM може бути переведена в автоматизований режим. За наявності доступу – перейти на систему закритого контуру: це покращить середній контроль і знизить варіабельність глюкози.
• Додаткові фармакологічні опції: Продовжувати/додати GLP-1 агоніст або SGLT-2 інгібітор (якщо не додані раніше) паралельно з інсуліном – вони зменшують необхідну дозу інсуліну і дають кардіо-протекцію.
• Участь в клінічних дослідженнях: Пацієнтам, у яких терапія все ще не досягає мети, можна запропонувати експериментальні підходи в рамках досліджень:
• Контроль ускладнень: На цьому етапі обов’язково перевіряти і лікувати ускладнення (ретинопатія, нефропатія, невропатія). Їх наявність впливає на вибір терапії (наприклад, при нефропатії віддати перевагу препаратам, що її захищають – SGLT2 інгібіторам; при серцевій недостатності – теж SGLT2).
4. Етап інноваційних втручань (рефрактерний діабет):
   Якщо стандартне інтенсивне лікування не приводить до задовільного контролю або вимагає високих доз інсуліну, розглянути радикальні/інноваційні методи:
• Метаболічна хірургія: Якщо не проводилася раніше і пацієнт відповідає критеріям – навіть на пізній стадії вона може значно знизити дозу інсуліну чи привести до ремісії. Оцінити доцільність операції, враховуючи стан серцево-судинної системи та очікувану користь.
• Трансплантація острівців або підшлункової залози: У пацієнтів з низькою продукцією власного інсуліну (С-пептид дуже низький або не визначається), частими важкими гіпоглікеміями та/або вже наявною трансплантованою ниркою (що виправдовує імуносупресію) – розглянути напрямок в центр трансплантації. Критерії включають: відсутність активних інфекцій, контрольована артеріальна гіпертензія, підтримка з боку пацієнта. Трансплантація може забезпечити інсуліннезалежність на тривалий час, хоча пацієнт потребуватиме моніторингу й імуносупресивної терапії. Відповідно до даних, методика ізлетрансплантації вже перейшла із стадії експериментальної у клінічну практику в окремих центрах. Якщо доступний варіант трансплантації стовбурових клітин (експериментально) – він може бути запропонований в рамках дослідницького протоколу.
• Підтримуюча інсулінотерапія з технологіями: У пацієнтів, яким не показані або недоступні вищеописані втручання, максимізувати використання технологій: система закритого контуру, постійний моніторинг, навчання пацієнта інтенсивній інсулінотерапії (корекція доз за вуглеводним коефіцієнтом). Примітка: Хоча такі методи не виліковують діабет, вони мінімізують глікемічні коливання і дають змогу наблизитися до нормоглікемії, що може попередити подальше виснаження бета-клітин (феномен глюкотоксичності). У деяких випадках при покращенні контролю можлива часткова депренденція від інсуліну – потреба в дозах зменшується, а за умови зниження ваги пацієнт може перейти назад на таблетовані препарати.

Методи моніторингу ефективності лікування

Глікемічний контроль:

• Глікований гемоглобін (HbA1c): контроль кожні 3 місяці на етапі підбору терапії, далі кожні 6 місяців при досягненні цільових значень. Мета – підтримка HbA1c <7% (або індивідуально, з урахуванням віку та супутніх станів). Зниження HbA1c на ≥1% за 3-6 міс свідчить про ефективність обраної стратегії.
• Самоконтроль рівня глюкози: Рекомендовано щоденник вимірювань глюкози глюкометром (натще і після їжі, + епізоди гіпоглікемії). При використанні CGM – оцінювати Time in Range (TIR) – частку часу в діапазоні 3.9–10 ммоль/л. Ціль – TIR >70%. Також враховувати варіабельність глікемії та час у гіперглікемії/гіпоглікемії.
• Динаміка ваги: Щотижневий (або щомісячний) моніторинг маси тіла, об’єму талії. Швидка втрата ваги свідчить про успішність дієтотерапії або хірургії і корелює з поліпшенням діабету. Навпаки, повторний набір ваги може передувати погіршенню глікемії.

Функція бета-клітин та потреба в інсуліні:

• Рівень С-пептиду: Оцінювати натще (± після стимуляції) раз на 6–12 місяців у пацієнтів, що проходять інноваційне лікування, спрямоване на відновлення бета-клітин (імунотерапія, клітинна терапія). Зростання С-пептиду або підтримка його рівня на тлі зниження глікемії є маркером успіху (відновлення ендогенної секреції інсуліну). Наприклад, у випадку трансплантації iPSC-острівців моніторинг С-пептиду та C-peptide index допоміг підтвердити приживлення трансплантату.
• Потреба в екзогенному інсуліні: Зменшення добової дози інсуліну при тих самих або кращих показниках глюкози свідчить про підвищення чутливості до інсуліну чи відновлення секреції. Особливо це стосується після баріатричної операції або успішних імуно-/клітинних втручань – якщо пацієнт повністю відмовився від інсуліну, можна констатувати досягнення функціональної ремісії.

Лабораторні та інструментальні маркери:

• Запальні маркери: У пацієнтів на імунотерапії – моніторинг високочутливого С-реактивного білка (hs-CRP), інтерлейкіну-6, фактора некрозу пухлин (ФНП-α) залежно від цілі терапії. Зниження цих показників підтверджує противозапальний ефект (напр., в дослідженні з анакінрою рівні IL-6 та CRP значно знизились на фоні лікування).
• Біохімічні показники: Ліпідограма, функція печінки і нирок – кожні 6–12 міс або частіше, щоб оцінити загальний метаболічний профіль і безпечність терапії (деякі нові ліки чи втручання можуть впливати на печінкові ферменти, ниркову функцію).
• Обстеження ускладнень: Раз на рік (або частіше при наявності) – огляд окулістом (стан сітківки), аналіз сечі на альбумінурію та швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) для контролю нефропатії, огляд стоп. Якщо проводиться значне покращення глікемії (наприклад, після операції чи трансплантації), деякі ускладнення можуть регресувати або стабілізуватися – це також слід документувати.

Визначення ремісії:

• Критерії ремісії ЦД2 – підтримання нормоглікемічних показників без гіпоглікемічних препаратів протягом як мінімум 3–6 місяців (краще 1 року). Для підтвердження ремісії: HbA1c у межах норми (<6.5%) двічі поспіль з інтервалом 3 міс без прийому цукрознижувальних засобів; або нормальний результат орального глюкозотолерантного тесту. Після метаболічної хірургії чи дієти часто застосовують саме такі критерії. Якщо ремісії досягнуто, надалі переходять до етапу довготривалого спостереження.

Довготривале ведення пацієнтів і профілактика рецидиву

Підтримання досягнутої ремісії/поліпшення:

• Регулярний нагляд: Навіть якщо пацієнт досягнув нормоглікемії без ліків, необхідні планові візити (спочатку кожні 3 міс протягом першого року ремісії, далі кожні 6–12 міс). На візитах: вимір HbA1c, маси тіла, артеріального тиску, обговорення самопочуття. Раннє виявлення підвищення глюкози дозволить своєчасно втрутитися.
• Дієта і фізична активність: Пацієнту надаються довгострокові рекомендації щодо харчування – дотримуватися збалансованої, помірно гіпокалорійної дієти, обмежити продукти з високим глікемічним індексом. Регулярні фізичні вправи (не менше 150 хв помірних навантажень на тиждень) – обов’язково. Мета: утримати скинуту вагу. Відомо, що більшість рецидивів діабету після ремісії пов’язані з повторним набором ваги, тому контроль маси тіла є критичним. Рекомендовано залучення дієтолога та тренера з ЛФК для підтримки мотивації.
• Повторні курси втручань при потребі: Якщо є тенденція до погіршення глікемії, слід агресивно втрутитися на ранньому етапі. Наприклад, після баріатричної операції при частковому рецидиві діабету – розглянути додавання GLP-1 аналогів (вони особливо ефективні в комбінації з хірургією для контролю апетиту). Після дієтотерапії – можна повторити курс інтенсивної дієти чи скористатися підтримуючими сесіями поведінкової терапії. Якщо пацієнт отримував імунотерапію з тимчасовим ефектом, можливе повторне введення препарату або перехід на інший (за умови доступності та безпеки).
• Моніторинг психологічного стану: Швидкі зміни режиму життя, жорстка дієта чи хірургія можуть впливати на психіку. Забезпечити психологічну підтримку, навчання технікам подолання стресу, групи підтримки для пацієнтів після баріатричної хірургії чи з діабетом. Це покращує довготривале дотримання рекомендацій.

Специфічне ведення після окремих втручань:

• Після трансплантації острівців/підшлункової залози: Моніторинг імуносупресивної терапії – регулярні аналізи функції нирок, печінки, рівнів імуносупресантів у крові. Контроль ознак відторгнення (підвищення глікемії, зниження С-пептиду) – при підозрі негайна біопсія трансплантату або корекція лікування. Профілактика інфекцій (надавати ко-тримоксазол, противірусні засоби за протоколом). Ведення спільно з трансплантологом. При стабільній функції трансплантату – поступове зниження частоти візитів, але не рідше 1 разу на 3 міс.
• Після генних терапій: Довготривалий нагляд за можливими віддаленими ефектами. Наприклад, моніторинг онкомаркерів (теоретично генні втручання можуть підвищувати ризик неоплазій), функції органів-мішеней (печінки при використанні вірусних векторів). Ведення таких пацієнтів відбувається за спеціальними протоколами досліджень спільно з генетиками.
• Після баріатричної хірургії: Контроль за харчовим статусом – регулярні аналізи на дефіцит вітамінів (B12, D, фолат), мінералів (Fe, Ca) та білка. Призначення необхідних добавок довічно (особливо після шлункового шунтування). Спостереження за гастроентерологом щодо можливих ускладнень (синдром демпінгу, виразки, жовчнокам’яна хвороба). Якщо через кілька років виникла гіперглікемія – оцінити анатомічні причини (розширення шлункового резервуару, розтягнення анастомозу) і розглянути можливість ревізійної операції.
• При довготривалій інсулінотерапії з гаджетами: Регулярне оновлення техніки – сенсори потребують калібрування та заміни, помпи – заміни канюль, батарей. Раз на 3–6 місяців перегляд налаштувань помпи/алгоритму на основі даних CGM. Навчання пацієнта новим функціям (при оновленні програмного забезпечення). Перевірка місць встановлення катетерів на липодистрофії.

Профілактика серцево-судинних ризиків та інших аспектів:

• Контроль факторів ризику: Підтримання цільового артеріального тиску (<130/80 мм рт.ст. за відсутності протипоказів), холестерину (LDL ≤1.8 ммоль/л для пацієнтів з ІХС або високим ризиком). Призначення статинів, антигіпертензивних, антиагрегантів – згідно з чинними рекомендаціями для пацієнтів з діабетом, навіть якщо глікемія нормалізувалася (судинний ризик зберігається ще тривалий час).
• Спостереження за ремісією у довгостроковій перспективі: Якщо пацієнт перебуває в ремісії декілька років, все одно зберігається ймовірність повернення гіперглікемії з віком або за наявності стресових чинників (інфекції, травми, прийом діабетогенних ліків, як-от глюкокортикоїди). Тому пацієнт має залишатися під наглядом ендокринолога довічно. У випадку, коли через 5+ років після операції/дієти підтримується нормоглікемія, візити можна скоротити до 1 разу на рік, але з обов’язковим скринінгом глюкози.
• Освіта пацієнта: Навчити розпізнавати ознаки повернення діабету – поліурія, спрага або випадкові підвищені значення глюкози. Пацієнт повинен знати, що навіть після «виліковування» діабету необхідно дотримуватися здорового способу життя. Ремісія – це не звільнення від хвороби назавжди, а скоріше стан контролю без ліків, який потребує підтримки. Наводити позитивні приклади (пацієнти, які тривалий час залишаються без діабету) для підвищення мотивації.

Висновок: Даний протокол надає структурований підхід до впровадження новітніх методів у лікування ЦД2. Вибіркове застосування імунотерапії, клітинних та генних технологій, інноваційної інсулінотерапії, а також метаболічної хірургії може значно покращити перебіг захворювання і навіть досягти ремісії у певної групи пацієнтів. Ключовим є ретельний відбір кандидатів та мультидисциплінарний підхід – ендокринологи, хірурги, імунологи, дієтологи та інші фахівці повинні спільно вести таких пацієнтів. Не менш важливим є довготривале спостереження: навіть після успішного лікування, пацієнти потребують моніторингу та підтримки, щоб зберегти досягнутий ефект і своєчасно виявити можливий рецидив діабету. Завдяки дотриманню цього протоколу лікарі мають чіткий план дій, який поєднує стандартні та інноваційні підходи для оптимального ведення хворих на діабет 2 типу в сучасних умовах. Для ефективного лікування та підтримки здоров'я звертайтесь в медичний центр ЦСМ, де професіонали надають високоякісні медичні послуги з індивідуальним підходом до кожного пацієнта.

Автор Кіян О.С.
Засновник та директор клініки ЦСМ